怎样防治心肌梗死科普书上半部分

序

国人有句俗语叫“种瓜得瓜，种豆得豆”，那么目前国内冠心病的发病率持续增高，心肌梗死的危害不断扩大，心脑血管疾病已经成为国人头号健康杀手，到底是我们种下了什么原因才导致这种状况呢？

随着经济、文化、卫生、科技各方面的发展，就冠心病而言，医生已经拥有更多的手段去治疗，尤其是冠心病介入治疗，作为医疗技术的前沿手段，在救治一些高危、急重患者方面取得了很大成就，但是源源不断的心脏病及心脏病后备军使我们疲于应付，以至于今年政府都担心到年冠心病患病人数达到1.3亿，社保系统将受到威胁。“未雨绸缪胜过亡羊补牢”。如果把不断的救治冠心病、心肌梗死看为亡羊补牢，那么未雨绸缪才是我们真正的重点！

大量研究告诉我们，冠心病很大程度上是不健康的生活方式惹出来的，如过量盐摄入、脂肪吃太多、血糖升高、大量饮酒、持续吸烟、肥胖、不爱运动、情况不佳等等。虽然每个人天生的基因在冠心病发病中占有一定作用，但这些后天人为制造出来的情况对冠心病危险更大，专家通过这些危险因素就可以评估您将来可能的心脏病风险，当然现在去除这些危险，您将来的心血管疾病危险就可能减少。

本书就是通过向您简单介绍冠心病的防和治，希望您能够在住院期间或者很短的时间内了解冠心病及相关危险因素的防治知识，提高战胜冠心病的信心，掌握防治冠心病的技能。也更希望它能“抛砖引玉”，使有兴趣的患者及读者不断迈向更深、更多的相关健康讲座书籍，在平时生活的点点滴滴中，保护好我们的心脏，使我们一起走向更美好的“心”生活。

本书的编写者都是常年战斗在冠心病防治一线上的青年医师，是在繁重的临床工作之余完成健康教育和本书的编写任务的，由于时间紧，个人能力也还存在缺陷，希望大家对不足之处提出批评指教，最终达到提高自己、提高他人的目的，使更多人能够远离或少受冠心病困扰。

编者

年3月

第一章心脏概述

一.心脏介绍---------------------------------------------1-4

二.心血管疾病简介---------------------------------------5-7

第二章认识冠心病

一.冠心病简介------------------------------------------8-13

二.我是否会有冠心病？怎样排查冠心病？------------------14

三.冠心病如何治疗？------------------------------------

四.冠心病的药物治疗包括哪些？--------------------------

五.如何防治心肌梗死？----------------------------------

六.有人感觉心肌梗死时“越治越重”是怎么回事？---------------

七.冠心病要终身治疗吗？------------------------------------------------

第三章冠心病介入治疗

一.什么是冠状动脉造影？什么是冠心病介入治疗？-----------

二.什么是经桡冠心病介入治疗？什么是经股冠心病介入治疗？--

三.我非常冠脉造影后会有什么样的结果，能解释一下吗？--

四.冠脉造影和介入治疗有危险吗？--------------------------

五.冠脉造影术前需要注意什么？-----------------------------

六.冠脉造影术后需要注意什么？----------------------------

七.冠心病介入治疗后要注意什么？-------------------------

八.冠心病介入治疗后胸痛再发怎么办？---------------------

第四章血脂异常

一.血脂异常和冠心病有什么关系？-----------------------

二.怎么发现血脂异常？-------------------------------

三.怎样看血脂化验单？----------------------------

四.降脂治疗能为我们带来什么好处？--------------------

五.怎样进行血脂异常治疗？--------------------------

六.冠心病患者如何进行调脂治疗？-------------------

七.使用他汀类药物应该注意什么？-------------------

八.他汀类药物需要长期吃吗？-----------------------

第五章高血压

一.什么是高血压？高血压和心脏病有什么关系？-------

二.高血压是天生的吗？-----------------------------

三.为什么现在有那么多的高血压病人？---------------

四.除了高血压，还有什么是心血管病发生的危险因素？--

五.怎样测量血压？----------------------------------

六.动态血压有什么作用？----------------------------

七.常见的继发性高血压有那些？---------------------

八.经常说的高血压危险分层是怎么回事？------------

九．如何进行高血压危险分层？---------------------

十.高血压治疗能带来什么好处？--------------------

十一.怎样进行降压治疗？--------------------------

十二.怎样做好非药物治疗？------------------------

十三.目前有哪些常用的降压药物？------------------

十四.老年人怎样选择降压药物？---------------------

十五.冠心病合并高血压患者怎样选择降压药物？------

十六.心功能不全合并高血压患者怎样选择降压药物？----

十七.糖尿病合并高血压患者怎样选择降压药物？--------

十八.高血压并慢性肾病患者怎样选择降压药物？---------

十九.为什么大部分高血压病人需要应用2种以上降压药物？--

二十.联合降压有那些方式？-----------------------------

二十一.什么是难治性高血压？--------------------------

二十二.什么是高血压优化治疗？-----------------------

第六章糖尿病

一.糖尿病和冠心病有什么关系？---------------------------------

二.糖尿病是怎么得的？-------------------------------------------

三.怎样诊断糖尿病？为什么有时要餐前、餐后都抽血？---

四.哪些人容易患糖尿病？-----------------------------------------

五.糖尿病患者有哪些口服药可用？-----------------------------

六.糖尿病的治疗要注意什么？------------------------------------

七.什么是糖尿病前期？它对人体有危害吗？----------------

第七章高尿酸血症

一.高尿酸血症和心血管疾病有什么关系？-----------------

二.高尿酸血症是怎么来的？-----------------------------------

三.怎么治疗高尿酸血症？----------------------------------------

四.治疗高尿酸血症能为我们带来何种益处？---------------

第八章戒烟

一．冠心病患者为什么要戒烟？-----------------------------

二．很多人都尝试戒烟，却不能成功，为什么？----------

三．戒烟有捷径吗？有没有药物帮助戒烟？-----------------

四.能介绍一下成功戒烟的方法吗？----------------------------

五.我已经成功戒烟3个月了，有什么办法帮助我不再复吸？

六．如果复吸，怎样应对？--------------------------------------

七．戒烟后的情况会怎么样？--------------------------------------

八．戒烟九大误区----------------------------------------------------

第九章心功能不全

一.什么是心功能不全？------------------------------------------

二.心脏为什么会出现心功能不全？----------------------------

三.怎样预防和避免心功能不全？--------------------------------

四.怎样治疗心功能不全？-----------------------------

五.怎评价心功能不全的轻重程度？----------------------

六.心功能不全患者在日常生活中要注意什么？-----------

七.心功能不全常用的药物治疗有哪些？------------------

八.在心功能不全治疗上还有哪些进展？------------------

第十章冠心病常用药物

一.抗血小板药物------------------------------------

二.调脂药物------------------------------------------

三.降压药物------------------------------------------

四.控制心绞痛药物------------------------------------

五.抗心律失常药物-----------------------------------

第一章心脏概述

三.心脏介绍

打个比方说，心脏就像汽车里的“发动机”，是人体循环系统中的动力系统，通过心脏不停的收缩、舒张，推动血液向前流动，为器官、组织提供富含氧和各种营养物质的血液，并带走代谢的终产物(如二氧化碳、尿素和尿酸等)，使组织器官和细胞维持正常的代谢和功能。

1、心脏结构

人的心脏如本人的拳头大小，外形像桃子，位于横膈之上，两肺间偏左。成年人的心脏重约克，心脏主要由心肌构成，有左心房、左心室、右心房、右心室四个腔（图1.1）。左右心房之间和左右心室之间均由间隔隔开，互不相通，心房与心室之间、心室和动脉之间有瓣膜，这些瓣膜使血液只能由心房流入心室、由心室流入动脉，而不能倒流。

为了讲述方便，我们通常把心脏分成左心系统和右心系统（图1.2），左心系统被称为“体循环”或“大循环”，是指富含氧气的动脉血液从左心房流入左心室，从左心室泵入主动脉，分配到各级动脉中，最后到毛细血管完成物质交换，使组织得到有效营养供给，同时组织产生的代谢废物经过体静脉到肝脏最终使静脉血回到右心房。右心系统被称为“肺循环”或“小循环”，指富含二氧化碳的静脉血由右心房流入右心室，由右心室泵入到肺动脉，流经肺部毛细血管充分和氧气结合后变为动脉血，由肺静脉流入左心房。通过左右心系统的不断循环排除代谢废物，使组织得到有效物质供应。

我们以左心为例来说明心脏是怎样协调工作的。当心脏收缩时（指左心室收缩），左心室内的压力增高，左心房和左心室之间的二尖瓣关闭防止血液倒流入左心房中，左心室和主动脉之间的主动脉瓣打开，血液顺着压力梯度从左心室被射入到主动脉中。左心室射血后压力降低，开始舒张，此时主动脉瓣关闭，而二尖瓣打开，血液从左心房流入左心室。随后再次开始左心室收缩（图1.3）。右心室也是以同样的模式不断收缩舒张，而且左右心之间基本同步进行收缩和舒张。

2、心脏电路系统

为什么心脏会自动收缩呢？这要讲一下心脏的电路系统（图1.4）。在心脏中，心肌细胞在一定的电刺激下能够收缩，此外心脏还自备有“发电机”-窦房结，窦房结位于右心房和上腔静脉交界处，处于心脏上部，窦房结能够自动产生频率60-次/分的电冲动，电冲动产生后能够顺着心房、心室传导，先刺激左右心房收缩，并经三条输送电信号的线路（前结间束支、中结间束支、后结间束支）将电信号传到“变电站”房室束，电信号在房室束稍作停留后再向下传导至负责左右心室收缩的左束支（左脚）和右束支（右脚），使左右心室收缩。房室束的作用就是当电信号从上面心房传下来使之做一时间延搁，以便在心房收缩之后才将信号传到心室刺激心室收缩，保障心脏协调有序的收缩。心脏除了窦房结这个发电机外，房室结也可以40-60次/分的自动频率发电，心室也会以40次/分以下的自动频率发电，但是正常情况下由于窦房结的频率快，房室结以及其他小型慢频率的发电站都被窦房结抑制了，它们都是跟着窦房结的频率来走。因此正常人心率就是窦房结的频率60-次/分。

3、心脏水路系统

心脏永不停止的收缩舒张，需要大量的能量供应，这就要靠心脏的“水路系统”-冠状动脉来供能了。冠状动脉是从主动脉根部的左、右主动脉窦内发出的极重要的分支，分为左、右两支，左冠状动脉从发出处叫左主干，随后又分出两大支，分别叫左前降支和回旋支，因此一般将冠状动脉称为三大分支，即：右冠状动脉、左前降支、左回旋支（图1.5）。其中右冠状动脉主要负责供应右心系统的血液，沿途发出窦房结支（部分）、锐缘支、后降支、左室后支等分支。前降支主要支配左室前壁、部分室间隔血液供应，是三支中最为重要的一支，沿途有对角支、间隔支等分支发出。回旋支则主要支配左室侧壁、部分供应窦房结，沿途有钝缘支发出。由于左室心肌所占比重大，左冠状动脉对心脏提供的血液总是大于右冠状动脉所提供的，大体上是心脏所需血量的三分之二以上。

四.心血管疾病简介

明白了心脏的大致结构和功能，也就好理解心血管疾病了。从上面介绍中我们可以把心脏看成是由结构、电路、水路三部分组成并和外周环境相互影响的。任何先天性的心脏血管发育异常，或出生后由于动脉粥样硬化、风湿、高血压、感染、营养代谢失调、内分泌紊乱、药物影响等因素均可以导致心血管疾病。

1、结构性心脏病

由于心脏结构问题造成的心脏病，如先天性心脏病中的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，风湿性心脏病导致的瓣膜狭窄或关闭不全，大量饮酒造成的酒精性心肌病等都属于心脏结构除了问题。在临床中，通过心脏的X线检查可以检查心脏的外形，正常人心脏大小占整个肺部长轴的50%以下，如果心脏外形大于整个肺部长轴的50%以上，就说明心脏有扩大了（图1.6）。心脏超声可以检查心脏内部各腔室大小、瓣膜是否有狭窄或关闭不全，心室壁的薄厚、以及房间隔、室间隔是否完整，此外CT、核磁共振也可以检查心脏的结构是否有变化。无论何种原因的慢性心脏病最终都会心脏扩大，产生心脏结构的变化，最终使心脏功能受损。对于冠心病来说，由于心肌的慢性缺血可以使心脏扩大，心脏扩大可以使瓣膜相对的关闭不全。冠心病心肌梗死时心肌坏死后瘢痕形成也可能造成心脏扩大、瓣膜关闭不全，严重时可能室间隔或心室壁破裂而导致死亡。近年来由于冠心病造成的心脏扩大、心功能不全逐渐增多。

2、电路系统疾病心律失常

当心脏的节律或频率异常时，我们称之为心律失常，通常心律失常由心律产生异常或者传导异常造成。正常时心脏电路由窦房结主持，称为窦性节律，由窦房结产生的冲动顺序激动心房、心室，当窦房结功能异常、或者其他部位异常放电占主导、以及心脏电路传导异常时，会出现各种心律失常。心律失常复杂多样，有的属于良性心律失常（如窦性心动过速、偶发室上性早搏）对人体无害，有的则属于恶性心律失常（如室性心动过速、心室扑动、心室颤动）可在短时间内使人致命。一般我们把心率小于60次/分的叫缓慢性心律失常，心率大于次/分的叫快速型心律失常。要想检查心律失常，最简单的是心电图检查，还有动态心电图检查、食道调博、心腔内电生理检查等多种方法，医生会根据患者的具体情况进行相应的检查（图1.7）。当冠心病时，心肌缺血可能造成心脏电信号在传导时出现问题，形成房室传导阻滞、束支传导阻滞，窦房结缺血可能使窦房结功能下降，造成缓慢型心律失常，也可能由于冠心病造成的心肌坏死瘢痕、心肌纤维化、以及部分心肌兴奋性增高，出现室性早搏、室性心动过速，甚至室扑、室颤等恶性心律失常而影响生命。

3、水路系统疾病冠心病

由于冠状动脉粥样硬化或者痉挛造成血管腔狭窄、闭塞导致心肌缺血缺氧造成的心脏病称为冠心病（图1.8），冠心病目前已经逐渐成为国人的头号健康杀手，因其发病率高、危害大、治疗成本高，已经渐渐为国人所重视。目前医学在冠心病上已经有很好的诊治方法，但是大众对此了解还存在误区。冠心病是可防可预的，如果能在冠心病的早期及时发现，早期处理，将为患者带来更多的利益。

本书既是以冠心病防治为重点，向大众人群介绍冠心病的防治知识。

第二章认识冠心病

一.冠心病简介

冠心病全称叫冠状动脉粥样硬化性心脏病，有时也叫缺血性心脏病,是因为冠状动脉（形状类似古人的帽子，故称为“冠”状动脉，专门负责支配心肌血液供应的血管）管腔狭窄、阻塞，或者是冠状动脉痉挛，使心肌供血供氧减少造成心肌缺血缺氧乃至坏死（图2.1）。诊断冠心病要有冠状动脉的狭窄或痉挛，还要有心肌的缺血或坏死。

早在年世界卫生组织曾把冠心病分为5型：A，无症状性心肌缺血（虽自己感觉不到症状，但是通过检查已经有心肌缺血表现）；B，心绞痛（间断胸痛，心肌缺血是一过性的）；C，心肌梗死（心肌严重持久缺血缺氧导致部分心肌坏死，是死亡的重要原因）；D，缺血性心肌病（长期心肌缺血缺氧或者心肌梗死后，心脏扩大，心脏功能差，出现各种心律失常）；E，猝死（自然发生、出乎意料的突然死亡，心脏病猝死的一半以上是冠心病造成的。由于发病突然，往往来不及救治已经死亡）。近年来临床医学家根据病情是否稳定逐渐把冠心病分为2大类：慢性冠脉病（包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心肌病和冠脉正常的心绞痛如X综合征，这部分患者病情相对稳定）；和急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死、以及冠心病猝死）。急性冠脉综合征病人病情不稳定，更容易向恶化、加重方向进展，需要及时发现和处理，不然可能会出现死亡。

1、心绞痛

实际上心脏对疼痛不敏感，所谓心绞痛是指心脏在缺血缺氧情况下心肌内积聚了过多的代谢废物如乳酸、激肽类似物等，这些物质刺激心脏内的自主神经向上传导，反映到大脑即产生疼痛感觉。典型的心绞痛类似前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要在胸骨后部。但近年来发现心绞痛的性质不易描述，也可能只是胸闷感觉，另外部位也不太典型，可能为左上肢、下颌、甚至上腹部不适。

冠状动脉具有很强的代偿能力，轻微的狭窄可以通过血管扩张、增加血流量来调整，但是狭窄到一定程度时，冠状动脉所供应的血液已经不能应付心脏的需要时，代谢废物积聚，则产生心绞痛症状（图2.2）。部分病人在安静状态下由于心肌需要

的耗氧量小可能不出现心绞痛症状，但是一旦活动、激动、饱食等使心脏需氧量增加时，就会引起心绞痛。心绞痛又分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，虽然只是一字之差，但是两者的病理生理基础和临床处理存在很大差别。

所谓稳定型心绞痛是指冠状动脉存在固定的狭窄，经常在同样的情况下（如活动到一定距离）就开始胸痛，胸痛发作的时间、频率、性质基本没大变化。这类患者由于发病时间较长，大部分患者冠状动脉已经有侧枝循环形成，虽然反复心绞痛发作，但是较急性冠脉综合症来说发生猝死的风险相对低，当然狭窄越重，血管完全闭塞的可能性也就越大，一旦闭塞就是心肌梗死。

不稳定型心绞痛是指除了稳定型心绞痛以外所有的心绞痛，包括了第一次发生的心绞痛（称为初发性心绞痛）、休息时甚至睡眠时发生的心绞痛（称为静息心绞痛、卧位型心绞痛）、原来心绞痛发作不断加重（称为恶化型心绞痛）、甚至心肌梗死后再发的心绞痛（称为梗死后心绞痛），这类心绞痛要考虑血管内斑块有破裂倾向，容易形成血栓，较稳定型心绞痛风险大，更容易进展到心肌梗死，更需要积极处理。处理得当不稳定型心绞痛可以好转，漏诊或者延误处理患者可能进展为心肌梗死。不稳定型心绞痛较稳定型心绞痛严重的原因可以举例说明，虽说两者都是冠状动脉狭窄，但是稳定型心绞痛的血管斑块的脂质核被厚厚的纤维帽所包裹，就像“包子”一样，很不容易破裂，相反不稳定型心绞痛的血管斑块的脂质核被薄薄的纤维帽所包裹，就像“饺子”一样，非常容易破裂，一旦斑块破裂，脂质内容物流到血管内，马上引起血小板聚集，凝血系统激活，形成血栓，血管会被完全堵死，很快会进展到心肌梗死。

2、心肌梗死和猝死

心肌梗死较心绞痛严重，心绞痛时是心肌短暂的缺血，心肌没有坏死。心肌梗死确是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上发生了冠脉血供持续减少或中断，造成相应心肌严重持久的急性缺血而导致心肌坏死。心肌梗死的疼痛较心绞痛要更为严重、持久，不能忍受，部分患者会出现濒死感。由于心肌已经坏死，坏死的物质会被吸收，患者还有发热、白细胞增高等征象。

心肌梗死可以是血管内的斑块突然破裂造成急性血栓形成，也可能在冠脉原有狭窄的基础上进行性加重，甚至少部分患者冠状动脉持续痉挛也会使血管完全闭塞。一旦冠状动脉闭塞20-30分钟，心肌细胞开始坏死，心肌梗死就开始形成，随着时间的推移，坏死的心肌细胞越来越多，梗死面积越来越大，丧失功能的的心肌越来越多，心脏射血能力越来越差，病人情况也会越来越差（图2.3）。甚至部分病人在心肌梗死发生后由于心肌电路问题出现恶性心律失常导致猝死而无机会救治。有研究提示心脏病的猝死中有一半以上是冠心病所引发的。

一般认为心肌细胞属于不可再生细胞，一旦发生心肌梗死，就有相应面积的心肌细胞死亡、心肌坏死，坏死处慢慢被吸收由纤维瘢痕组织代替，从而失去收缩能力，因此心肌梗死患者如果救治不及时大多会有心功能不全。由于心肌坏死组织被吸收，瘢痕组织在血流冲击下会变薄，甚至向外膨出，此时我们称之为室壁瘤；瘢痕处血流缓慢，内膜粗糙，很容易有血小板粘附，产生附壁血栓，一旦血栓脱落，会随着血流堵到脑、下肢、肾脏动脉等处，后果严重；部分患者心肌坏死处在血流的冲击下甚至可能破裂穿孔，如果破裂在室间隔处，血液从左心室流入右心室，发生急性心力衰竭可能性大，但尚有机会救治，如果破裂在游离壁，血液直接流到心外，会迅速导致死亡发生。此外瘢痕处及周围电路传导异常，瘢痕处也可能异常放电，造成各种心律失常，包括致死性的恶性心律失常如室速、室扑、室颤，因此心肌梗死人群是猝死的高危人群。

心肌梗死因为存在心肌的坏死，所以在一段时间内血液里有心肌坏死标志物如肌钙蛋白、磷酸激酶-MB，我们可以通过检测血液来发现，另外从心电图表现看，有些心肌梗死会有ST段抬高，我们称为ST段抬高型心肌梗死（图2.4），有些心肌梗死没有ST段抬高，我们称为非ST段抬高型心肌梗死，两者略有不同，非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛类似，阻塞血管是富含血小板和纤维蛋白为主的“白血栓”，而ST段抬高型心肌梗死是少量血小板和纤维蛋白、大量红细胞尾巴的“红血栓”，在治疗上，ST段抬高型心肌梗死可以溶栓治疗，而非ST段抬高型心肌梗死不能溶栓治疗，通过冠脉造影检查我们经常发现ST段抬高型心肌梗死只是一支血管突然闭塞（图2.5），而非ST段抬高型心肌梗死经常是多支血管多处病变，因此在短时间内ST段抬高型心肌梗死危害大、死亡率高，但是一年以后非ST段抬高型心肌梗死危害更大、死亡率更高。

八.我是否会有冠心病？怎样排查冠心病？

通常人们在出现胸痛时会怀疑自己得了冠心病，其实胸痛只是冠心病症状中的一部分。如果您的胸痛在胸骨后部、心前区，呈阵发性压榨样感觉，而且胸痛可由运动或情绪激动引发，一般3到5分钟缓解，或者可以被硝酸酯类药物（如硝酸甘油或消心痛）缓解，那么您可能是患上心绞痛了！如果疼痛的部位和性质与心绞痛相同，但程度重，时间长，持续存在，应用硝酸酯类药物也不缓解，那么您可能是心肌梗死了！

但是冠心病的症状不只局限于胸痛，有些患者只是有胸闷感觉，有些表现为上腹部、下颌、背部、颈部疼，还有些患者无疼痛症状，甚至一开始就为休克或急性心力衰竭。所以冠心病症状差异很大，自己有疑问时建议找专科医生资询。

如果您有下列容易患冠心病的危险因素，那么您出现冠心病的机会就要增加了，如果您存在多个以下危险因素，就要更加注意了，危险因素包括：

男性年龄大于55岁，女性年龄大于65岁；

血脂异常，尤其是低密度脂蛋白增高；

高血压，不论是收缩压还是舒张压；

吸烟；

糖尿病和糖耐量异常；

常进食高热量、高脂肪、高糖和高盐；

腹型肥胖；超重；

从事体力活动少、脑力活动紧张、经常有紧迫感的工作者；

家族中有50岁以前患冠心病的亲人。

冠心病症状差异比较大，有些典型心绞痛患者容易被发现，不典型的患者容易被漏诊或误诊，即使是胸痛患者除了是冠心病可能外，还有可能是主动脉夹层、肺梗死、胸膜炎、心包炎、胸壁综合征等其他疾病，甚至一些胸痛患者属于神经衰弱或忧郁、焦虑。因此如果您怀疑自己患有冠心病，建议到专科医生处就诊，医生会综合考虑您的症状、存在的危险因素，结合查体情况和个人情况，为您进行相应检查。目前，冠心病常见的辅助检查包括：

1.心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛和心肌梗死最常用的方法，现在非常普及，价格便宜，一些典型的急性心肌梗死通过心电图就可以确诊，但是准确率不高，只有50％，有些不是心肌缺血的也会被误诊为冠心病，有些甚至已经存在严重冠心病的通过心电图无法得到确诊。是目前最常用的诊断冠心病的初筛手段。

2.运动试验：通过运动增加心脏负荷来激发心肌缺血，经过分析运动心电图得到结果，安全、实用，价格低廉，是诊断冠心病的有效方法，准确率达到70％，但是一些患者尤其是更年期女性容易被误认为有冠心病，少数真正冠心病患者被漏诊。而且如果医生认为患者病情不稳定，运动试验不允许进行。

3.动态心电图：通过24小时心电图连续监测，可以发现心电图ST－T改变和各种心律失常，出现时间和患者的活动及症状相对照有助于心绞痛的诊断。

4.超声心动图和超声心动图负荷试验：超声心动图可以明确心脏的结构和运动情况。超声心动图负荷试验通过运动或药物激发增加心脏负荷，诱发心肌缺血，通过超声心动图上心室壁阶段性运动障碍得以显示。

5.核素心肌显影检查：可以提供心肌缺血的部位、程度和范围，诊断准确率可以达到90％以上，并且直接评价心肌微灌注情况。

6.多排螺旋CT：是近年来影像技术发展的结果，64排以上螺旋CT可以在体外进行冠状动脉重建，是无创的冠状动脉显象技术（图2.6）。发展到目前的排、排，其对冠状动脉的检查越来越敏感，但是目前认为多排螺旋CT对排外冠心病具有较高价值，对于冠心病高危人群还存在一定伪差问题。目前正电子发射断层心肌显象、脉冲多普勒组织成像、磁共振造影等不断充实冠心病的诊断技术。

7.冠状动脉造影：目前被认为是冠心病诊断“金标准”，我们在以后章节还会详细介绍。除了冠状动脉造影，目前发达地区还有冠状动脉内血管超声、血管镜、光学相关断层显像等更复杂、先进的技术手段。

九.冠心病如何治疗？

目前冠心病的治疗主要有3种方法：药物治疗、介入治疗和外科搭桥手术。医生会根据患者病情和综合情况进行判断，对您采取适和您的治疗方法：

一般来说，由于冠心病是血管狭窄，如果狭窄程度不严重，应用药物治疗即可获得良好效果；

如果血管狭窄严重，想通过药物尤其是扩张冠状动脉的药物恐怕效果不好，尤其是药物治疗效果比较差的，此时可以通过介入治疗手段，使狭窄的血管重新恢复足够多的血流供应心肌；如果血管已经完全闭塞，在药物治疗的基础上，建议开通闭塞血管，保存残余存活心肌的功能。

此外，对于一些严重狭窄、多支血管病变的患者，还可以考虑外科搭桥，外科搭桥手术是用自身其它部位血管在狭窄或闭塞血管的远端重新建立一条或数条和主动脉相连的通路来保障心肌血液供应（图2.7）。

无论采取何种治疗方法，改善不良的生活方式和药物治疗都是基础，尤其是进行了介入治疗和外科搭桥的患者，千万不能认为手术后就万事大吉了，冠心病大多是动脉粥样硬化性疾病，而动脉粥样硬化是全身性的，介入治疗和外科搭桥都只是解决了局部最重的问题，只有规范药物治疗，才能延缓动脉粥样硬化，减少冠状动脉其它部位再次出现严重狭窄或者阻塞，才能最大程度的保护自己健康安全。

同时，由于冠心病经常合并若干危险因素，在进行冠心病治疗时，还要最大程度的进行其它危险因素的干预，有些危险因素如年龄、性别、冠心病家族史是不可逆转的，对于能够进行干预的如血压、血脂、血糖和生活方式干预，一定要积极处理，我们将在相关章节讨论。

四、冠心病的药物治疗包括哪些？

冠心病患者大多有胸痛、胸闷症状，甚至有人会有濒死感，因此医生会给于控制心绞痛处理，常用消心痛5mg口服，有时为了尽快让药物吸收，会舌下含服；对于胸痛剧烈的可以使用静脉泵入硝酸甘油，甚至静脉给与吗啡止痛，当然β受体阻滞剂可以减轻患者紧张情绪，通过减慢心率、降低心肌需氧量而减缓胸痛，钙离子拮抗剂也可以通过扩张血管缓解胸痛，但是每种药物都有自己的禁忌症，具体如何使用要遵从医嘱。

为了防止冠脉血管内血栓加重，医生一般会给予抗血小板药物如阿司匹林、氯吡咯雷或者替格瑞洛，严重者会使用替洛非班加强抗血小板治疗，同时使用肝素或者低分子肝素抗凝治疗。由于冠心病多有血脂异常和动脉粥样硬化，他汀类调脂药物必不可少，部分或者需要加大他汀剂量给予强化他汀治疗。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可以减轻肾上腺素、血管紧张素的心肌毒害作用，改善心肌重构（即使心脏向正常方向转变），在没有禁忌症情况下也必须要用。近年来改善心肌能力代谢的药物如曲美他嗪（万爽力）通过利用较少的氧气合成更多的三磷酸腺苷（ATP）也可以改善患者的症状甚至改善预后。

对于心肌梗死尤其是急性ST段抬高型心肌梗死来说，开通已经闭塞的血管至关重要，除了考虑介入治疗外，对于一部分患者如发病3小时以内的、地处偏远无法急诊介入治疗的，使用药物溶栓同样有效，目前溶栓药物已经由非特异性的第一代溶栓药尿激酶、链激酶发展到特异性高的第三代溶栓药物如瑞替普酶、阿替普酶，新一代的溶栓药可以通过静脉推注，部分发达地区甚至在救护车上就可以进行。当然是否溶栓有它的适应症和禁忌症还有溶栓时间窗限制，这需要专科医生综合判断。

有些冠心病不是因为胸痛入院，而是由于心功能不全、心脏扩大、心律失常，甚至发热、肺部感染，在入院后通过检查发现并确诊为冠心病的，这些患者除了以上的相应处理外还需要特殊处理，如心功能不全、心脏扩大的可能需要强心、利尿、改善心脏结构、改善心功能治疗，而冠心病心律失常治疗不同于一般心律失常，如同样是室性早搏和室性心动过速，可以使用β受体阻滞剂或者胺碘酮，但是美西律或者普罗帕酮虽然可以减少室早却增加患者死亡。心肌梗死急性期的高度房室传导阻滞可以通过有效改善心肌供血得到恢复，不必急着安装心脏永久起搏器。

五．如何防治心肌梗死？

心肌梗死是冠心病中非常危险的一种，大部分患者存在某支冠状动脉完全闭塞，由于血管闭塞，它所支配的心肌由于无法得到血液供应在缺血20-30分钟后就开始坏死，随着时间延长，坏死的心肌范围越来越大，患者预后也就越差。心肌梗死患者多表现为剧烈的胸痛，无法忍受，甚至出现频死感；由于心肌坏死，心脏收缩射血功能下降，患者会出现全身供血不足表现，甚至出现休克；还有些患者由于心肌梗死出现各种心律失常，有的心肌梗死处心脏破裂，甚至猝死。即使经过治疗，坏死的心肌不能再生，最终坏死处成为疤痕丧失收缩功能，患者多伴有心功能不全，生活质量较前差，生存时间缩短。

但是心肌梗死是可防可治的。如果您有与心肌梗死相关的九大危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、精神紧张、腹型肥胖、缺乏运动、不健康饮食、饮酒不当），可要当心了，通过有效预防这些危险因素，85％的心肌梗死可以预防。心肌梗死具有遗传倾向，父母均有冠心病的子女发生冠心病甚至心肌梗死的机率增加，但是后天因素在发病中作用更大，俗话说的“病从口入”对心肌梗死很适用，由于生活方式不健康，吃食盐过多、脂肪过多、大量饮酒、吸烟，“下楼就电梯，出门就坐车”，缺乏运动，逐渐就会出现高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等，发生心肌梗死的威胁就会增加了。也有人可能会抱怨：“我不抽烟、不喝酒、饮食健康，为什么还会得心肌梗死？”这可能和您的基因有关系了，医学界有个故事叫“幸运的鸭子和倒霉的兔子”，是说鸭子满身都是油，怎样吃都不会得冠心病，因为它的基因好，不得冠心病，但是兔子就不然，在试验中给兔子吃高脂肪的饮食，用不了几个月兔子就会得冠心病甚至心肌梗死，这也是因为兔子的基因不好，因此人和人不要去比，个人基因不同，有冠心病易感基因的更要注意健康生活方式的改善。

对于心肌梗死来说，“时间就是生命，时间就是心肌”，如果您出现了持续胸痛，反复应用硝酸甘油效果不好，就要注意是否有心肌梗死了，一旦怀疑心肌梗死，千万不要增加活动量，要立即拨打“”急救电话，急救人员会在第一时间赶到，第一时间为您治疗，并把您安全医院或专科进行救治，心脏专科医生会根据您的情况选择药物溶栓或者介入治疗方法进行心肌再灌注。

六.有人感觉心肌梗死时“越治越重”是怎么回事？

对于心肌梗死来说，“时间就是心肌、时间就是生命”，冠状动脉的完全堵塞造成相应部位心肌坏死，随着时间的延长，坏死的心肌会越多，这叫坏死心肌的扩展，有时候坏死心肌在血流的冲击下范围扩大，这叫坏死心肌的膨展。无论是扩展还是膨展，坏死心肌表现出的症状都会越来越重，在心肌梗死最初72小时由于缺血造成心肌电不稳定容易出现致死性心律失常造成猝死，20%医院而在家、在办公室或者在路上结束生命；心肌梗死1周内坏死处可能会在血流冲击下出现室壁瘤或者心脏穿孔；心肌坏死处不能收缩，心脏的功能减弱，血液会瘀滞在心脏及静脉系统中，动脉供血不足表现为头昏、乏力、甚至休克，血液淤积予静脉系统表现为肺淤血出现呼吸困难、咳嗽咳血，血液淤积予胃肠静脉系统出现恶心呕吐、食欲差，因此心肌梗死自有的病理生理学特征决定了它会越来越重，目前的治疗包括最先进的急诊开通阻塞血管也只能挽救濒死心肌，已经坏死的心肌尚无有效办法恢复，而且在心肌缺血的打击下部分心肌处于“休眠”状态，血管开通后部分心肌处于“顿抑”状态，无法立即恢复功能，因此对于期望值高的患者及家属来说会感觉患者越来越重。医生明白这种变化并会采取相应的治疗方法，患者及家属要配合医生积极治疗并休息。

七.冠心病要终身治疗吗？

冠心病从默默发生发展到表现出临床症状，可能经历了十数年，一旦出现临床症状，就要终身干预，尤其是进行了冠心病介入治疗者，介入治疗只是解决了局部最危险的问题，动脉粥样硬化是全身性的。已有冠心病和心肌梗死患者要预防再次梗死和其它心血管事件，临床上称之为二级预防，根据英文字母排列，有效的二级预防包括：

A.aspirin（抗血小板治疗，如阿司匹林，氯比格雷，替格瑞洛）；

anti-anginaltherapy（抗心绞痛治疗，如硝酸酯类的消心痛和硝酸甘油）；

B.beta-blocher（应用β-受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔预防心律失常，减轻心脏负荷）；

bloodpressurecontrol（控制好血压）；

C.cholesterollowing；（控制血脂水平，应用他汀类药物）；

cigarettesquiting（戒烟）；

D.dietcontrol（控制饮食）；

diabetescontrol（治疗糖尿病）；

E.education（普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属）；

exercise（鼓励有计划的、适当的运动锻炼）。

如果目前已具有冠心病危险因素，预防动脉粥样硬化和冠心病发生，我们称之为一级预防，如控制高血压、纠正血脂异常、治疗糖尿病等。具体见相关章节。

第三章冠心病介入治疗

一.什么是冠状动脉造影？什么是冠心病介入治疗？

冠状动脉是从主动脉根部发出的向心肌供血的动脉，正常人的冠状动脉分为右冠状动脉和左冠状动脉，其中左冠状动脉从左主干后又分成左前降支和左回旋支，一般就将冠状动脉说成三分支系统：右冠状动脉、左前降支和左回旋支。

冠状动脉造影就是通过手腕处的桡动脉或大腿根部的股动脉，将一根细细的特制导管经过血管送到主动脉根部的左、右冠状动脉开口处，向冠状动脉血管内注入少量造影剂，通过X线拍片可以发现冠状动脉及其分支血管是否存在狭窄（如图3.1）。一般90％的冠心病患者都有冠状动脉狭窄，冠状动脉造影只是检查，并不是治疗。

如果冠状动脉造影未发现血管狭窄，大部分患者可以排除冠心病诊断，但部分患者可能是冠状动脉痉挛或者微血管出了问题，因此冠脉造影正常不能说完全排除冠心病。如果冠状动脉造影发现有严重的血管狭窄或者血流差，一般医生会根据病情和患者意愿进行介入治疗（图3.2），冠心病介入治疗首先是将一根特制的导丝通过狭窄或者闭塞的血管到达狭窄血管的远端，然后沿着导丝送入特殊的球囊到血管狭窄或闭塞处，在体外进行球囊加压使球囊扩张，这样就能够使原来的狭窄或闭塞减轻，然后在通过导丝送入贴在球囊上的支架到达狭窄处，扩张球囊就打开支架，支架就撑在原来狭窄或闭塞的血管处，这样狭窄的血管腔就重新扩大，能够允许足够的血流通过供应心肌，手术后撤出所有的球囊、导丝等，体内只留下支架撑在血管中，此后支架附近的血管内皮会爬过支架表面生长，将支架包在血管内膜中，置入的支架不会移位，不需更换，将伴您终身，这就是通过说的冠心病介入治疗。

前面说到在血管内用球囊扩张，30年前冠心病介入治疗只发展到这个阶段，医学上称为“经皮冠状动脉成形术（PTCA）”，此时在扩张后血管管腔变粗，但是在术后血管还可能由于弹性回缩等原因重新狭窄，因此在后来又出现了支架置入术，在球囊扩张的基础上，在最狭窄处用金属支架撑住，这时血管回缩的机会下降，这是20年前的技术了（图3.3），但是此时又有新问题出现，人和人对支架的反应不一，有部分人在支架放入后机体对支架有反应，表现在局部内膜增生，严重时局部血管腔被增生的内膜中膜所占据，血管重新狭窄，医学上称为“再狭窄”，此后随着技术发展，10年前开始出现药物支架，就是在原来支架的基础上在支架表面涂上特殊药物，这些药物在支架置入后缓慢释放，能够防治局部内膜中膜的增生，使再狭窄的机率从以前的“裸支架”时代的30-40%降到不足10%甚至更低。因此现在药物支架的使用逐渐增多，但是药物支架也不是“十全十美”，它也有自己的问题，如血栓问题，尤其是迟发血栓问题，这不是手术并发症，而是个体对支架和药物的反应不一。目前又出现了新一代的支架，如置入血管后可以在一定时间内自行降解，希望新型支架为患者带来更大的福音。

由于冠状动脉造影前，医生无法准确判断血管狭窄程度，而一旦发现血管有严重病变，多需要及时处理，如果此时将患者放在手术台上再和患者家属商议介入治疗事项将对患者不利，因此多数医生在冠状动脉造影前会和患者及家属达成协议，一旦病情需要介入治疗，医生将会按照期前协议继续治疗。

除了前面所提的球囊扩张和支架置入，介入治疗还有其他手段，如冠状动脉旋磨术、冠状动脉旋切术、血管内放射治疗等等，介入医师会根据患者的情况来选择，当然支架置入是目前最为主要的方式。

九.什么是经桡冠心病介入治疗？什么是经股冠心病介入治疗？

在前面我们知道冠心病介入诊断（冠脉造影）和介入治疗（PTCA和支架置入）是通过血管内完成的，大部分的手术是选择前臂的桡动脉或者大腿根部的股动脉完成的，极少患者也可以通过前臂的尺动脉或者上臂的肱动脉完成，所谓经桡冠心病介入治疗就是通过桡动脉途径完成的冠心病介入诊治，所谓经股冠心病介入治疗就是通过股动脉途径完成的冠心病介入诊治。两者原理相同，方法略有不同。

股动脉血管粗大，非常容易穿刺并完成冠心病介入诊治，但是通过股动脉途径手术患者的痛苦比较多，首先术后患者要平卧24小时，这种平卧本身就是痛苦，加上大部分人在平卧时解不出小便，大便也是困难，必要时可能要插尿管，这更增加了痛苦。对于那些肥胖、有腰部疾患如椎间盘凸出的难挨这24小时，还有一些严重心功能不全的患者根本就躺不平，或者烦躁乱动，不能保证穿刺血管处不出血。还有就是经股动脉完成手术后局部血管并发症稍多，如局部出血。但是某些病人如其他途径血管有问题、需要特殊的介入技术如粗大鞘管、对吻技术等还是需要股动脉途径。

相对于股动脉血管的粗大，桡动脉就细小了，但是也能够完成绝大多数的介入治疗，选择桡动脉途径是医师把方便留给患者、把困难留给自己的体现，通过桡动脉途径手术患者的痛苦比较少，手术后患者不需要要平卧24小时，术后甚至可以自己走回病房，另外经桡动脉完成手术后局部血管并发症少，桡动脉比较细小、表浅，压迫止血非常容易。但是在完成桡动脉穿刺上需要医生的高超技术，一般初学者还达不到这个水平。还有就是在选择桡动脉途径前要先评价手掌的供血情况，一般手掌接受桡动脉和尺动脉的双重供血，其中一支血管即使有问题发生闭塞也不会影响手掌的供血和功能，因此近来外科冠脉搭桥倾向选择桡动脉作为桥血管也是这样的考虑。但是如果患者手掌不是很好的接受双支血管供血，医师一般就不考虑从桡动脉手术了，因为极少数患者的桡动脉比较敏感，术后会波动变弱甚至摸不清。

三．我非常冠脉造影后会有什么样的结果，能解释一下吗？

在完成冠脉造影后，检查结果就有了，大致会有如下的可能：

1.血管完全正常，排除冠心病，这时就要恭喜您了，通过其他手段检查怀疑您有冠心病，此时水落石出了，您没有冠心病！

但是冠脉造影正常有时候也不能代表就没有冠心病，90%的冠脉造影正常除外冠心病，还有10%的患者可能是血管痉挛或者微血管循环障碍，此时还是冠心病。

2.已经有血管狭窄，但在50%以下，此时已经有冠状动脉粥样硬化了，诊断是搞清楚了，不需要支架治疗。

但是此时不能掉以轻心，以为血管狭窄不重就万事大吉，要知道，血管狭窄是多年逐渐形成的，在某个时期会突然加速；另外前面也说过斑块有不稳定斑块和稳定性斑块之分，不稳定斑块也可为血管狭窄不重，但是容易破裂，导致心肌梗死甚至猝死。

3.血管狭窄在50-70%之间，此时冠心病诊断是明确的，根据情况可以考虑药物治疗，暂时不用支架。

明确为冠心病，就要进行冠心病二级预防了，具体药物我们在前一章节已经说过。血管狭窄在70%以下，患者的代偿能力尚强，除了胸闷、胸痛、心律不齐外，部分患者可能没有症状。但是如果狭窄在左主干，此时就需要积极处理，进行介入干预也是经常考虑的了。

4.血管狭窄在70-99%之间，此时冠心病诊断是明确的，而且应用药物治疗的效果不一定满意，大部分人需要介入治疗。如果结合临床、心电图、心肌酶学考虑为患者危险高的要积极介入或者外科搭桥。

患者血管狭窄已经很重了，如果是不稳定型心绞痛、心肌梗死，危险分层高危要积极手术。如果单纯是稳定型心绞痛，而且病情稳定，也可以密切观察，积极药物治疗。至于某个患者具体情况不一，医师会综合考虑后给您治疗方案的。

5.血管闭塞。此时肯定要有心肌梗死了，只是时期不明，对于急性心肌梗死建议尽早开通，对于陈旧性心肌梗死，部分或者闭塞血管可以开通，有些人血管堵塞事件过长，可能开不通了。

急性心肌梗死的治疗争分夺秒，治疗时间窗非常关键，不同医师会根据本院实际情况考虑药物溶栓或者急诊介入治疗（图3.4），也可能先溶栓此后再介入，

这些都根医院的实际情况来定。

6.除了上述情况外，还可能有血管扩张，我们称为冠状动脉瘤；

还有心肌桥，也叫壁冠状动脉，就是说本来大的冠状动脉行走在心外膜下，有时冠状动脉的某一段深入到心肌内，然后又转到心外膜表面，此时心脏收缩时，这部分冠脉血管会受压，患者可能有心悸、胸闷，甚至胸痛症状，这种情况在冠脉造影中经常遇到，它的治疗方法和冠心病还略有不同。

冠状动脉瘘也是冠脉造影时可能见到的，是说冠状动脉血管某一处和心房、心室、或者肺动脉相连，血液没有好好利用，白白的经过冠状动脉流到其他地方了，严重的冠状动脉瘘也可使心肌供血减少。通过介入封堵也可以治疗冠状动脉瘘。

冠状动脉开口异常也可能使血管受压，严重的造成猝死。

前面说的是血管粗细、位置，还有一个重要方面就是血液在血管内是流动的，血流正常才算正常，血流太慢时即使血管没有狭窄，患者心肌供氧差，也是病。目前对冠脉血流评价多用TIMI血流分级：3级是正常的，2级就偏慢了，1级很差，0级就没有血流了，因此对于冠脉血管造影以后，医师会综合评价血管狭窄级TIMI血流分级来决定下一步处理的。

四．冠脉造影和介入治疗有危险吗？

冠脉造影和介入治疗是通过血管穿刺在血管内完成的高技术含量的微创手术，目前全省也就几十人到一百人有能力独立完成，既然是手术，就有危险，只是看危险机率大小了。举个例子，乘坐飞机有没有危险？肯定有，只是非常低，冠脉造影和介入治疗的危险比乘飞机失事的危险要低，但是没人敢说绝对没有危险。从统计学上讲，冠脉介入诊治的危险低于0.05%，但是一旦对于某个个体来说就是有或者无的关系。

介入诊治的危险和患者个体有关，个体基础情况好，危险相对小，个体基础差，危险相对大；另一方面危险也和介入医师的水平有关，做的越多越熟，危险越小，因此目前介入医师都是准入制，有这个水平和能力的才有资格从事。但是患者是什么情况都可能需要介入诊治，因此危险有，但不大。

那么都会有什么样的危险呢？

1.既然是穿刺血管，就有可能有血管并发症，如局部出血、血肿等情况。

2.冠心病患者除了冠状动脉血管有问题，周身血管都可能有问题，包括肾脏血管，有时应用造影剂后对肾功能有影响。有时脑血管问题出现脑卒中等。

3.心脏问题，如心律失常、血管穿孔、边支影响等。

4.可能存在的碘过敏反应。

在危险和获益并存的情况下，医师会和患者及家属就治疗问题仔细沟通，在取得一致意见后才会进行冠脉介入诊治。也就是说术前要谈话和签字，医师会慎重的治疗，患者及家属也不要太轻心不当一回事或者太担心。

五．冠脉造影术前需要注意什么？

随着科技发展，冠心病介入诊治已经成熟，冠脉造影本身是个微创的小手术，通常可以在10分钟就可完成，但是作为一项有创诊疗方法，可能出现手术并发症，因此在手术前，一定要取得患者和家属的同意和理解，签署手术同意书。

手术前要完善一些准备工作，如血尿便常规、肝肾功能检查、凝血功能、心脏超声等。但对于急性心肌梗死的急诊手术，为了救命，可能还来不及看这些就要上台抢救了。

在从前需要从腿部股动脉做手术时，术前需要练习在床上大小便，现在从手上手术，不需要练习了，但术前排空大小便还是有必要的，以免在手术台上排便导致不方便。

对于体毛多的人，在术前要把局部备皮（就是剔除体毛），从腿部股动脉手术的，要在会阴处备皮，现在从手上手术，手周围备皮就可以了。

由于手术要向冠状动脉内推注造影剂，而有些人会对碘过敏，因此术前要进行造影剂的过敏试验。

根据患者病情术前还要给予相应药物治疗。术前用药特别提一下氯吡咯雷，急诊的要给于氯吡咯雷-mg，择期手术术前吃氯吡咯雷3天。对于那些过度紧张的，术前可以给与少量镇静药物。

术前换好手术衣，不要穿内衣内裤，保持情绪稳定。

除此之外就是看一下血压、心率、体温等生命体征的，除了急诊手术外，尽可能使这些生命体征平稳，减少手术的风险。

术中患者是清醒的，只是局部的麻醉，有不适向医生提出，听从医生指示，避免剧烈咳嗽和深呼吸。

六．冠脉造影术后需要注意什么？

术后首先要的是局部出血情况，如果是从手部的桡动脉做的，一般术后立即拔出鞘管，如果是从大腿根部股动脉做的，如果血管没事，立即拔管。已经放了支架的，一般肝素的用量较大，要在术后4-6小时拔管，拔管后局部虽然有压迫止血，但是不注意的话，局部容易扭动，还是有出血的风险，因此在血管穿刺处医师建议24小时不要动，如果感觉疼痛、肿胀，要及时叫医生。

有些人由于个人体质问题，可能会出现血压下降、心率减慢、大汗等迷走反射，此时要叫医生及时处理；还有些人可能对造影剂迟发过敏，表现为乏力、呼吸困难、血压下降、心率增快等情况，此时也要医生及时处理。

上面所说的情况是极少数，大部分经桡动脉途径完成冠脉造影的都可以自己走回病房，部分地区甚至是门诊造影。

冠脉造影问题不大的医生会及时修正诊断和治疗，进行冠心病一级预防。有些虽然此次不需要支架治疗，但是问题已经出现，要加强血糖、血脂、血压的控制。出院后注意定期随访，医院。

七．冠心病介入治疗后要注意什么？

已经进行冠心病介入治疗，说明冠心病已经很严重了，最严重的地方已经放了支架，但是支架不是越多越好，医生只是将最狭窄或者已经堵掉的血管处用支架撑开血管壁，保证血流通畅，一般还会有其他地方有狭窄或将来有狭窄的风险，因此放完支架不是万事大吉，而是以后要终身的综合治疗。这些措施包括：

1.改善生活方式

戒烟、限酒：吸烟者支架容易出现问题，而且吸烟会造成心血管更大的问题，少量饮红葡萄酒能够改善动脉硬化，但是一般人不容易控制自己，不知不觉就饮酒过量了，因此建议烟要戒掉，酒要少喝，最好不喝；

低盐低脂饮食：每天吃盐要少于6克；尽可能少吃脂肪，能吃白肉（鸡鸭鱼）就不吃红肉（猪牛羊），能吃两条腿的（鸡鸭鹅）就不吃四条腿的（猪牛羊），能吃不带腿的（鱼）就不吃两条腿的（鸡鸭鹅）。

多吃水果、蔬菜，多吃含钙、含钾高的食品；

适当运动：冠心病介入治疗后不是停止运动的借口，相反，适当的运动对于恢复身体健康，改善心情和生活质量十分重要。只是要注意这时的运动要适可而止，不要做竞技性的运动，建议每次运动前要有准备，运动在30-60分钟，以身体稍微出汗，心率增快在-次/分时，自己感觉舒服就好。另外不要突然停止运动，以免血液储留在大腿中造成心脑缺血。运动要慢慢的停下来。可以考虑的运动包括散步、快步走、游泳、门球、骑自行车等等。不要做举重等运动。适当的性生活也很必要。

放松心情：不要被冠心病帽子压垮，您有机会治疗、有机会放支架应该是很幸运的事，还有的冠心病来不及治疗就走了的呢。心情不好时，大脑受压抑，身体释放很多不利于恢复的激素，使您的身体越来越差，而好心情不但提高您战胜疾病的信心，而且生活质量明显高于心情不好者。

2.坚持用药

冠心病需要终身治疗，医生会根据您的情况选择一些药物，一般的药物包括：

阿司匹林，每天一次，mg，这是一种防止血管内血凝块形成的药物，如果没有禁忌症的话，最好终身用。

氯吡格雷，这是通过另一种途径防止血管出现血凝块的药物，对于放过支架的患者来说，一定要每天75mg，每天1次，最少服用1年，这样预防支架内出现问题，如果条件允许，服用时间延长，患者获益更大；

他汀类药物，本来是降低血脂的药物，现在却发现它还有其他很多的益处，用它可以延长生命。要根据医生建议应用药物。

β-受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，这些要可以减轻心肌收缩，减慢心率，降低心脏的需氧量，而且它能够对抗儿茶酚胺的毒性，预防心律失常，还能减轻心脏负荷，并有降压作用，在冠心病合并高血压、或者合并心功能不全、或者有快速型心律失常的患者都适合用，对于心肌梗死后的更要用。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这些药也可以改善心脏结构，对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的毒性，延长患者生命，对于合并高血压、心功能不全、糖尿病、肾脏轻度受损的更适合应用。

钙离子拮抗剂，能够扩张血管，减轻心绞痛，对于合并高血压的适合应用。但对于有心力衰竭和急性心肌梗死的要优先选择其他类。

硝酸酯类，如消心痛、硝酸甘油，能够扩张冠状动脉，减少心脏需氧量，对于还有心绞痛的可以使用，对于心功能不全的必要时也要用。

3.控制其他心血管病危险因素

包括将血压控制在/80mmHg以下；将低密度脂蛋白LDL-C控制在2.6mmol/L以下，甚至在1.8mmol/L左右；将血糖控制在6mmol/L左右，糖化血红蛋白A1c控制在6左右；此外控制尿酸，戒烟，减轻肥胖等等。

八．冠心病介入治疗后胸痛再发怎么办？

前面我们已经告诉您，冠心病从默默发生发展到表现出临床症状，可能经历了十数年，一旦出现临床症状，就要终身干预，即使是进行了冠心病介入治疗，介入治疗只解决了局部最危险的问题，动脉粥样硬化是全身性的，还有可能再次出现心绞痛甚至心肌梗死，尤其是从前出现过心肌梗死的再次发生心肌梗死的可能性更大，因此为了预防再次梗死和其它心血管事件，临床上要做称之为二级预防的综合防治，即使如此，有些人还可能再次出现心脏事件。如果您在冠心病支架术后再次出现胸痛，要注意下面事情：

1.胸痛是怎么来的？是在运动中，还是在休息、睡眠中？如果在运动中出现，要马上停止运动，坐下休息。

2.胸痛和以前是否一样？如果胸痛和以前发作一样，考虑是心绞痛，立即舌下含服硝酸甘油或者消心痛，等3分钟不缓解再用一次，如果还不缓解，立即叫救护车。如果胸痛和从前不一样，分析是心脏造成的还是胃部不舒服或者胸部肌肉、骨骼等问题，如果自己不能确定，叫医生。

第四章血脂异常

一.血脂异常和冠心病有什么关系？

我们知道，冠心病大多是以动脉粥样硬化为基础出现血管狭窄或闭塞。在动脉粥样硬化的形成和发展过程中，血脂尤其是其中的低密度脂蛋白在血管壁内沉积是造成这种改变的罪魁祸首，血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高使冠心病危险增高。已经有的研究表明，血浆胆固醇和冠心病呈现出1和2的关系，血浆胆固醇降低1％,冠心病事件发生危险可降低2％；同样血浆胆固醇升高1％,冠心病事件发生危险也升高2％。此外，血脂异常对整个血管系统都会有损伤,除冠心病以外还会造成其他动脉粥样硬化性疾病如脑卒中、下肢血管狭窄等。

在国内，血脂异常是造成冠心病的罪魁祸首，而高血压更多造成脑血管意外，这一点和国外情况稍有区别。由于胆固醇高，尤其是低密度脂蛋白胆固醇增高，沉积在血管内膜下，周围有纤维帽包裹，形成动脉粥样斑块。如果这种动脉粥样斑块越来越大，血管腔就越来越窄，冠心病表现可能就更明显（图4.1）；另外有时候动脉粥样斑块所包绕的纤维帽太薄，这时斑块容易破裂，一旦破裂流入管腔，血小板就会聚集，形成血栓，此时得心肌梗死的可能性明显增大，甚至可能出现猝死。

平时所说的血脂异常，是指胆固醇增高、低密度脂蛋白胆固醇增高、甘油三酯增高，或者高密度脂蛋白胆固醇降低，在这里就要注意，血脂中有好的胆固醇也有坏的胆固醇。低密度脂蛋白胆固醇就是我们说的坏胆固醇，这种胆固醇是负责把胆固醇从肝脏中转运出来，一旦增高，就会在动脉壁上沉积下来，久而久之形成动脉粥样硬化，造成血管狭窄。相反高密度脂蛋白胆固醇是我们所说的好胆固醇，它主要是把各组织的胆固醇送回肝脏代谢，当它降低时，清除局部胆固醇沉积的能力下降，也容易使血管狭窄。因此对于冠心病患者最重要的就是要胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇，当然甘油三酯作为从犯在加重血管病变上也有一定的作用。当甘油三酯重度升高时，发生急性胰腺炎的风险急剧增加，此时甘油三酯成为人体危害的主要杀手，要急着将它控制下来。

九.怎么发现血脂异常？

血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂等）的总称，正常情况下起着维持细胞膜稳定、合成激素、为人体提供能量等作用，临床上检测血脂一般检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）,除以上所提TC、LDL-C增加使冠心病风险增加外，血清TG水平升高者冠心病危险也增加,但HDL-C增加时冠心病危险降低，因此HDL-C被认为是冠心病保护因素。一般所说的血脂异常是指TC、LDL-C、TG升高或HDL-C降低，此时发生血管粥样硬化风险增加，但是当血脂过低时，发生脑出血的风险可能增加，TG重度升高时常可伴发急性胰腺炎。

血脂异常对身体的损害是缓慢的、逐渐加重的、隐匿过程，高脂血症本身多无明显的症状，不做血脂化验难以被发现，有些人可能在自觉非常正常情况下出现心肌梗死，一检查才发现严重的高脂血症，因此，高血脂这个疾病每个人都不能忽视它。为了及时发现和检出血脂异常,我们建议：

1.20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂,包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定；

2.40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查；

3.缺血性心血管病及其高危人群应每3到6个月测定1次血脂；

4.因冠心病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。

血脂检查的重点对象包括:

1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;

2.有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;

3.冠心病或动脉粥样硬化病家族史者,尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者;

4.有皮肤黄色瘤者;

5.有家族性高脂血症者。

十.怎样看血脂化验单？

经常有患者反映，自己看血脂化验单各项指标都在正常值内，但是到了医师手里就说血脂高了，要吃药，真担心他们是不是黑了心要卖药赚钱?其实这是患者的误解，看血脂之前还有进行“心血管病整体危险评估”。也就是说心血管病危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度,我们称之为多重危险因素的综合危险，一般医师会按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素[包括年龄(男≥45岁,女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖(BMI≥28kg/m2)和早发缺血性心血管病家族史]的多少,并结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险,将人群进行危险性高低分类,根据患者不同危险分类后决定将异常血脂控制在某种合理范围中，例如同样是低密度脂蛋白3.0mmol/L，对于没有心脏病危险的正常人是合适的，但是对于一个已经发生过心肌梗死的冠心病患者来说，这个数值是高的，还需要降低。所以看血脂化验单，不能单看数值，一定要专科医生结合患者本身综合评价。

当然，您也可以自己先看一下自己属于哪种危险人群，精确定位后再来看血脂：

没有高血压且危险因素（见上面所说）小于3个，总胆固醇不高于mg/L（大约6.2mmoL/L）就可以；

有高血压或者险因素大于3个，总胆固醇不高于mg/L（大约5.2mmoL/L）就可以；

有冠心病或者糖尿病之一，总胆固醇不高于mg/L（大约4.1mmoL/L）就可以；

有冠心病同时有糖尿病或者发生心肌梗死，总胆固醇要小于mg/L（大约3mmoL/L）

有时候化验室里血脂单位是mg/L有时候是mmoL/L，两者的换算关系是：1mmoL/L=40mg/L.

十一.降脂治疗能为我们带来什么好处？

从20世纪60年代开始,全世界进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究。初步结果表明,血浆胆固醇降低1％,冠心病事件发生危险可降低2％。此后陆续进行了一系列的降脂研究发现：对高脂血症患者调整饮食结构（如减少食物中饱和脂肪酸与胆固醇摄入,增加多不饱和脂肪酸摄入）、生活方式的改善能降低血清胆固醇水平,并有助于预防冠心病，明显降低心血管病的死亡率。应用药物降脂临床试验也表明治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病危险。对已经有冠心病的患者，应用他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞苏伐他汀等）能有效降低TC和LDL-C,并显著减少冠心病的死亡率和致残率。对于一些特殊人群如老年人群进行降脂治疗同样获益。介入治疗后的降脂治疗可明显降低心血管事件发生危险。糖尿病患者降脂后心血管事件减少和总死亡率下降更多。高血压合并多危险因素患者在降压药治疗之外接受他汀治疗同样使心脑血管事件减少。

十二.怎样进行血脂异常治疗？

应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素,结合血脂水平进行全面评价,以决定治疗措施及血脂的目标水平。

饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施,我们称之为治疗性生活方式改变，它的主要内容包括：

减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;

选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维);

减轻体重;

增加有规律的体力活动;

采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。

如果患者进行治疗性生活方式改变后血脂控制不满意或者患者存在心血管疾病高发危险，那么就要进行药物干预了，干预重点是使LDL-C下降到靶目标或降低30到40％。目前临床上供选用的调脂药物可分为：

他汀类：能显著降低总胆固醇(TC)、LDL-C,也降低总甘油三酯(TG)水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用,是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。

贝特类：能降低血浆TG和提高HDL-C水平。常用的有非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝特等。

烟酸类：可以降低TG、TC、LDL－C，还可以升高HDL-C。

树脂类：降低LDL－C。

胆固醇吸收抑制剂：如依折麦布，可以降低LDL-C。

其它类：如普罗布考，降低TC、LDL-C，同时降低HDL-C。新研发的PCSK9抑制剂等。

但在所有的降脂药物中，他汀最为有效，在降低冠心病等心血管疾病发生及预后中有着重要作用。一般降脂均首选他汀类药物，对于已有冠心病的首选阿托伐他汀20-40mg，每天一次。或者瑞苏伐他汀10-20mg，每天一次。

十三.冠心病患者如何进行调脂治疗？

冠心病患者血脂水平首先要观注LDL-C，LDL-C最好在2.6mmol/L以下，对于冠心病合并糖尿病或者已经有急性冠脉综合症的患者LDL-C甚至要降到1.8mmol/L，目前对于冠心病调脂治疗，证据最多的是他汀类药物，目前临床常用的他汀类药物主要是阿托伐他汀、瑞苏伐他汀，要把血脂达标，不达标的要使LDL-C至少降低％。

由于胆固醇合成在夜间最为活跃，因此他汀类药物最好在晚上服用。

如果患者TG水平明显升高，达到5.7mmol/L以上时，出现急性胰腺炎的风险增加，此时首先要降低TG，可以选用贝特类或烟酸类药物。

如果血脂已经正常但是还出现了冠心病、心肌梗死，此时，要继续降脂治疗。

十四.使用他汀类药物应该注意什么？

临床应用他汀类药物时，大多数人反应良好。偶有发生肝脏转氨酶升高情况,且呈剂量依赖性。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落。

胆汁郁积和活动性肝病被列为他汀类药物禁忌证。

他汀类药物可引起肌病,包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解，严重者可以造成死亡。为了预防他汀类药物相关性肌病,有下列相关危险因素者要注意:

高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见);

瘦小、虚弱;

多系统疾病(如慢性肾功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全);

围手术期；

合用多种药物,如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、红霉素、克拉霉素、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒者;

剂量过大。

因此在启用他汀类药物时,要检测肝转氨酶和肌酸激酶(CK),治疗期间定期监测复查。建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告,并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎,应立即停止他汀类药物治疗。

十五.他汀类药物需要长期吃吗？

血脂异常是慢性、隐匿的造成身体危害，一旦出现冠心病、脑卒中时其危害已经显露，而且在服用一段时间药物后血脂已经控制到正常水平，此时建议大家还是继续应用。因为血脂造成的危害已经出现，现在血脂正常只能表明目前血脂对您危害小，而从前所带来的危害不可能在几个月内完全消除，前面我们也说过，他汀类药物除了调整血脂以外，还可以稳定和逆转动脉粥样硬化的斑块，这种益处是需要长期服药才能达到的，随着用药事件延长，益处会越来越大。

而且在临床上有时也会看到冠心病患者在突然停用他汀后不但血脂水平回升，而且使冠心病恶化，甚至发生急性心肌梗死。因此应用他汀类药物时，切忌突然停药。

百姓常说“是药三分毒”，这话具有一定的道理，不过他汀在我国已经有10多年的使用历史，大量证据都表明其安全可靠，长期服药对冠心病的防治带来极大好处。当然也要记住，防治冠心病是综合过程，除了吃药一定要改善生活方式，纠正不良饮食习惯。

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