病例连载急性支架内血栓形成，谁是真凶

本例推荐：本例为溶栓未通后行补救性PCI，PCI术后支架内急性血栓形成，考虑支架置入贴壁不良或支架远端病变覆盖不全。后行第2次PCI术，再次置入支架。术后充分抗凝、抗血小板治疗，患者未再发生支架内血栓。本例提示，即使术中肝素充分，急诊PCI也需要注意支架贴壁及病变覆盖情况。此外，一旦发生支架内急性或亚急性血栓，尽早再次介入治疗开通靶血管最为直接、有效。

病史

69岁男性，因"发作性心前区疼痛6天，加重4小时"，于年8月17日入院。

诊断

冠心病

急性广泛性前壁心肌梗死

心功能KillipI级

高血压病1级

诊疗经过

患者入院后，给予重组人尿激酶原万单位静脉溶栓，90分钟后，心电图ST段无明显回落，考虑溶栓未通。急诊行冠状动脉造影示：冠状动脉呈右优势型，左主干（LM）正常，血流TIMI3级；左前降支（LAD）近段支架内%闭塞伴血栓影，血流TIMI0级（图1）；左回旋支（LCX）远段50%狭窄，血流TIMI3级（图2）。行急诊PCI术：于LAD近段预扩张后，置入1枚3.0mm×15mm雷帕霉素药物洗脱支架（Endeavor）（图3）。

图1

图2

图3

术后1h患者突发胸闷，复查心电图示胸导联ST段再次抬高，急诊复查冠状动脉造影示：LAD近段支架内%闭塞，伴血栓影（图4），考虑原支架以远血管仍有病变。于是，在LAD近段支架内预扩张后，在原支架以远置入另1枚2.75mm×30mm雷帕霉素药物洗脱支架（Endeavor），与原支架相连（图5）。

图4

图5

术后应用低分子量肝素（达肝素钠IU），皮下注射，2次/日；阿司匹林mg，1次/日，1个月后mg，1次/日，长期应用；氯吡格雷mg，1次/日，2周后75mg，1次/日，半年以上。患者于年8月26日出院。随访3年，无主要不良心血管事件发生。

讨论

本例为溶栓未通后行补救性PCI，PCI术后支架内急性血栓形成。后行第2次PCI术，再次置入支架。术后充分抗凝、抗血小板治疗，患者未再发生支架内血栓。

支架内急性血栓形成的原因考虑为：支架置入贴壁不良或支架远端病变覆盖不全。支架贴壁不良是发生支架内血栓的最常见因素，其常见于开口病变、分叉病变、成角、钙化病变等。此外，术中选择支架直径偏小、扩张压力不足和（或）充盈时间不够都会导致支架贴壁不良。

本例提示，即使术中肝素充分，急诊PCI也需要注意支架贴壁及病变覆盖情况。此外，一旦发生支架内急性或亚急性血栓，尽早再次介入治疗开通靶血管最为直接、有效。

病例提供：医院王效增邓捷韩雅玲

病例连载·介绍

支架内血栓形成是PCI术后少见但后果严重的并发症，就像陷入泥沼一样，是介入医生最不愿意看到的情况。支架内血栓形成的机制比较复杂，包括支架本身、手术操作、药物原因、患者本身基础疾病等，分析其原因以及治疗策略有助于总结经验教训，避免类似严重事件再次发生。《支架内血栓形成·系列病例》与您相约周一，不见不散！

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