心梗急性期痛风急性发作，应选何种药物控制

来源：医学之声作者：王文晓，医院心脏内科

临床上经常屋漏偏逢连阴雨……

今天讨论一下心梗急性期痛风急性发作时的抗痛风药物选择，不妥之处恳请各位批评指正。

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。

主要的临床表现为关节痛、乏力和发热，属于代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，且与高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等密切相关。

心肌梗死的急性期可能由于应激、利尿剂的使用等容易引起痛风的急性发作。痛风急性发作时应及早进行抗炎止痛治疗。

常用的药物主要有非甾体抗炎药（NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs，NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素。

心梗急性期痛风急性发作时，

你选择哪种治疗方案？

A.非选择性COX抑制剂（如双氯芬酸钠等）

B.依托考昔片mgqd

C.秋水仙碱4.8-6.0mg/d

D.秋水仙碱1.5-1.8mg/d

E.复方倍他米松注射液1ml

NSAIDs：

NSAIDs通过抑制体内COX活性而减少局部组织前列腺素及血栓烷素的生物合成，从而产生解热镇痛、抗炎、抗血小板聚集的作用，分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。年中国痛风诊疗指南中推荐首选NSAIDs缓解症状。

心梗患者虽使用非甾体抗炎药阿司匹林（75-mgqd）抗血小板，但此剂量尚未达到控制痛风的作用，若加大剂量则可能促进血栓的形成。

总体来讲，非选择性COX抑制剂相对于选择性COX-2抑制剂的心血管风险较小，但胃肠道不良反应较大。

心梗急性期一般使用阿司匹林+P2Y12受体抑制剂双联抗血小板以及低分子肝素等抗凝治疗，加之应激状态，此时联合其他非选择性COX抑制剂容易出现消化道不良反应。

选择性COX-2抑制剂虽明显降低消化道不良反应，但能促进血栓的形成和钠水潴留，因而不建议心梗急性期患者使用。

非阿司匹林NSAIDs通过减弱阿司匹林的抗血小板作用和引起肾损伤可能使患者发生心血管不良事件的风险加倍。

既往认为短期和低剂量使用NSAIDs的风险是中性的，然而累积的证据表明NSAIDs没有安全窗。

昔布类药物和双氯芬酸的心血管风险最高，萘普生最低。对于萘普生，在心梗患者中的心血管风险仍是最低的，而对于双氯芬酸，在治疗开始后，心血管风险即开始增加并持续存在。

秋水仙碱：

通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。高剂量秋水仙碱（4.8-6.0mg/d）能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易因不良反应导致患者停药。

现有证据表明，低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，有效性方面无异且不良反应发生率更低。需注意心梗患者合并肾功能不全者较多，秋水仙碱在肾功能不全患者中需调整剂量，有共识中指出eGFR在30~50ml/min时应减量使用，eGFR＜30ml/min时禁用。

另一共识给出了更详细的说法，在eGFR在35~49ml*min-1*1.73m-2时每日最大剂量为0.5mg，eGFR在10~34ml*min-1*1.73m-2时每次最大剂量为0.5mg，隔日一次；eGFR10ml*min-1*1.73m-2或透析患者应禁用。

糖皮质激素：

痛风急性期短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似，适用于NSAIDs和秋水仙碱不耐受的患者。糖皮质激素具有快速强大而非特异性的抗炎作用，能迅速改善红肿热痛的症状。

但糖皮质激素也有部分盐皮质激素样作用，能够保钠排钾，造成水钠潴留；抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织的形成，可能会抑制心肌梗死后心肌疤痕的修复。

有文献报道既往使用或正在使用糖皮质激素的急性心肌梗死患者容易发生心脏破裂。但短期应用糖皮质激素对心梗急性期发生并发症的影响尚缺乏大规模临床研究。

综上：笔者认为当心梗急性期痛风急性发作时如无禁忌应首先选用小剂量秋水仙碱。

参考文献：

[1]SchmidtM,LambertsM,OlsenAM,etal.Cardiovascularsafetyofnon-aspirinnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:reviewandpositionpaperbytheworkinggroupforCardiovascularPharmacotherapyoftheEuropeanSocietyofCardiology[J].EurHeartJCardiovascPharmacother,,2(2):-.

[2]SiveraF,AndrésM,CarmonaL,etal.Multinationalevidence-basedre







































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