下壁心肌梗死一例

病例：男，58岁，胸痛6小时。

1、患者的心肌梗死梗塞部位是？

A、前间壁B、前壁C、广泛前壁D、下壁E、后壁F、非ST段抬高型心肌梗死

2、患者最应完成的检查是？

A、心梗标志物B、冠脉造影C、心脏超声D、心脏磁共振E、电解质

3、患者的临床预后如何？

A、良好B、一般C、差D、极差E、死亡

这是一例急性ST段抬高型下壁心肌梗死的心电图，心电图诊断的主要依据是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波形成，ST段弓背向上型抬高，患者有胸痛症状，进一步检查心肌坏死标志物肌钙蛋白阳性，急性下壁心肌梗死诊断明确。因此，这位患者在门诊最应完成的检查是冠脉造影，而且胸痛尚6小时，处于急诊PCI治疗的黄金时期，下壁的血液供应可以来自左前降支、左回旋支和右冠状动脉，冠脉造影研究发现急性下壁心肌梗死的患者，罪犯血管和心电图有一定联系，可以初步判断罪犯血管，例如Ⅲ导联ST段抬高程度Ⅱ导联可以判断罪犯血管为右冠状动脉。

在当今的时代，分析急性心肌梗死心电图，应该奔着四个目标去思考：

①诊断是否正确？结合临床症状、实验室检查，急性心肌梗死心电图是否确立？

②如果患者确为急性心肌梗死，是哪种类型的心肌梗死，即ST段抬高型心肌梗死，亦或非ST段抬高型心肌梗死？这些问题看似简单，但落实到具体患者，有时心电图诊断还颇费脑筋。

③通过阅读这份心电图，我能初步了解罪犯血管是何处吗？当然，达到这个目标，需要你阅读有关冠脉造影的心电图分析研究，一些综述性文章、课件和网络教材，现在垂手可得，如果你还不了解，可以自行查阅。注意一个学习的重点，掌握大致分析原则即可，一些过细的分析原则容易让人混淆，而且临床价值不大。比如，一些研究通过心电图某几个导联ST段压低的程度总和去推测罪犯血管，过程繁琐，作为研究尚可，临床适应用差，在急诊处理急性心肌梗死患者时，你没有时间去计算心电图参数。

④预后判断，包括患者住院期间短期的预后判断和长期预后判断。

按照常识，下壁心肌梗死不涉及左心室主要部分，患者预后应该相对理想，但实际上，相当一部分急性下壁心肌梗死患者的临床预后极差，甚至在院内死亡。原因是多方面的，例如患者基础身体素质（例如年龄、性别、体质等）、合并疾病、是否存在急性心肌梗死并发症、社会环境等。

这份心电图学习的主要内容是下壁导联心肌梗死时，如果合并胸导联广泛性ST段压低，提示患者临床预后极差，甚至住院期间死亡。在笔者最早学习心电图的时候，下壁心肌梗死伴胸前导联ST段压低，教科书告诉我们是一种“对应性心电改变”，仅是一种“良性”的心电图现象。

实际上，现在越多越多的证据表明，下壁心肌梗死伴胸前导联ST段压低，提示患者系多支冠脉病变，预后差。一些研究认为急性下壁心肌梗死时，胸前V1～V3导联ST段压低，系镜像性改变，而V4～V6导联ST段压低提示多支冠脉病变，如果这些导联ST段压低程度甚至高于下壁导联ST段抬高程度，患者死亡率高。临床上，这些导联的ST段压低可以同时出现。这些研究结果也可以解释一些临床现象，比如一例下壁心肌梗死患者，在急性期不仅存在下壁心肌坏死，还存在左室前壁、侧壁心肌缺血，左室功能肯定明显差于单支冠脉病变引起的下壁心肌梗死患者。

回头看我们的病例，V2～V6导联ST段显著压低，我们可以大胆的推测这里患者临床预后差，实际上，这例患者年龄并不大，入院后虽然开通了罪犯血管，但左心功能持续性恶化的病程走下去，最后在住院期间死亡，死于左心衰竭、心源性休克。

管理员：南南

转载请注明：http://www.ldnhv.com/jbtx/7751.html