病例分享邢钰急性广泛前壁心梗合并原发

『推荐理由』AMI合并原发性血小板增多是需要谨慎对待的特殊病例。原发性血小板增多既可表现为出血也可表现为血栓形成。血栓形成在老年患者中易见到，年轻患者中较少见。本病例中AMI血小板活性增强，合并血小板增多更易发生血栓形成，因而抗血小板药物需要进一步强化。两支血管（LAD、RCA）严重病变，血流TIMI2级，一旦发生无复流或者支架内血栓形成将造成灾难性后果。因此在兼顾出血风险的前提下，抗血小板药物的使用将成为决定患者预后的关键因素。病史资料（男性，48岁，67kg）

就诊时间：年6月2日。

主诉：因“间断胸痛1年，加重2周”入院。

现病史：1年前，患者无明显诱因出现胸骨后疼痛，针刺样，持续约数秒至数分钟，可自行缓解，未及时就医未服药，症状偶有发作，无心慌出汗，无胸闷气喘。2周前，患者劳累后出现胸骨后剧烈疼痛伴大汗，于当地就医诊断为“急性心梗”，同时发现血小板极高，未进一步手术处理，暂予药物保守治疗，今为求进一步治疗来我院。

既往史：糖尿病史3年，空腹血糖12.0mmol/L，未服药。

个人史：偶尔吸烟、饮酒。

体格检查：体温36.5℃，脉搏83次／分，呼吸16次／分，血压/75mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率83次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.ng/ml；15.5U/L；Cr92umol/L，K+3.96mmol/L；WBC11.7×/L，N70.8%，HGB.0g/L，PLT×/L。

入院心电图：窦性心律，V1、V2、V3导联ST段抬高、肢体导联低电压。

胸片：心肺膈未见明显异常。

心脏超声：LA43mm，RA35mm，LV50mm，RV17mm，EF60%。

骨髓穿刺涂片：红系增生减低，全片可见巨核细胞21个。

造影结果：RCA狭窄85%，LAD狭窄95%。

基因检测：Jak-2基因阳性。

初步诊断

诊断依据：发作性胸痛1年，加重2周，心肌酶升高，CAG结果示冠脉严重狭窄。

病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前间壁心肌梗死心功能killipⅠ级；2.2型糖尿病；3.原发性血小板增多症。

危险因素：有心梗史，伴糖尿病，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀10mgqd；培哚普利4mgqd。

治疗方法：予以羟基脲、碳酸氢钠、地榆升白片等应用后，复查：WBC5.80×/L；RBC5.11×/L；HB.0g/L；PLT×/L，6月16日行冠脉造影。

冠脉造影

造影时间：年6月16日。

造影用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：LM内膜光滑，未见明显狭窄、夹层病变，前向血流TIMI3级。LAD内膜不光滑，近段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，最重处约95%，前向血流TIMI2级。LCX内膜光滑，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。

造影结果（二）：RCA开口起源分布正常，内膜不光滑，近中段可见动脉粥样硬化斑块形成及血栓影，狭窄约85%，前向血流TIMI2级。

造影结论及应对策略：患者造影结果示多支病变，LAD内膜不光滑，近段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，最重处约95%，前向血流TIMI2级；RCA内膜不光滑，近中段可见动脉粥样硬化斑块形成及血栓影，狭窄约85%，前向血流TIMI2级；两处病变均满足支架植入标准，考虑患者原发性血小板增多，血栓形成风险大，结合心电图，考虑本次发病犯罪血管为LAD，暂先给予LAD病变处植入支架，进一步控制血小板水平，择期处理RCA病变。

手术过程

手术时间：年6月16日13:51。

术中用药：支架植入前追加肝素单位。

手术过程（一）：在J型导丝引导下送入6FEBU3.5指引导管至LCA开口处，沿6FEBU3.5指引导管送NS导丝至LAD远端。

手术过程（二）：沿NS送美敦力STENT4.0×24mm至LAD近中段病变处，准确定位后以14atm释放支架，造影示未见明显残余狭窄及夹层，支架膨胀良好，前向血流TIMI3级。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀10mgqd；培哚普利4mgqd。

术后心电图：

术后血常规：

随访结果：年7月随访：一个月后复查心电图、血小板数目及聚集率、肝肾功能及超声心动图。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

案例分析：1）患者造影结果示多支病变，LAD内膜不光滑，近段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，最重处约95%，前向血流TIMI2级；RCA内膜不光滑，近中段可见动脉粥样硬化斑块形成及血栓影，狭窄约85%，前向血流TIMI2级；两处病变均满足支架植入标准，考虑患者合并原发性血小板增多症，入院后血小板水平明显高于正常值，血栓形成风险大，结合心电图，考虑本次发病犯罪血管为LAD，暂先给予LAD病变处植入支架，进一步控制血小板水平，择期处理RCA病变。2）本例患者合并原发性血小板增多症，入院后血小板水平是正常值高限的3倍，血栓形成风险高，抗血小板治疗需要更为积极，故患者在应用阿司匹林联合替格瑞洛的常规剂量双联抗血小板治疗后又应用了替罗非班行三联抗血小板治疗，但患者应用三联抗血小板治疗后出现牙龈出血，考虑可能与血小板功能不良有关，给予调整替罗非班为较小剂量预防严重出血事件的发生。

用药经验：1）在患者发生临床症状后即开始应用替格瑞洛进行抗血小板治疗，有助于改善患者临床症状及预防血栓栓塞性不良事件的发生。2）主要应用于动脉粥样硬化疾病如ACS、TIA及外周动脉粥样硬化的治疗，也可应用于外周动脉炎性疾病如血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎的治疗，此类人群多存在动脉炎性改变，具有血栓形成倾向，应用替格瑞洛抗血小板治疗的同时可减轻血小板激活释放的炎症介质，同时减轻血管的炎症反应。3）用药过程中应定期检测血小板数目、功能及血小板聚集率，定期复查凝血功能及血栓弹力图等，如出现轻微不良反应如皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血等，可暂先停用其他抗凝药物如低分子肝素，复查血小板数目、功能及血小板聚集率，谨慎使用；若出现严重出血如脑出血、消化道大出血则暂先停用，待时机合适后再酌情选用；若出现腺苷引起的呼吸困难，可患者可耐受则继续应用，继续应用后部分患者该类症状可消失，若患者不能耐受可考虑暂停使用，改为其他抗血小板药物，停用一段时间后再次试用替格瑞洛，依患者情况酌情使用。4）替格瑞洛双联抗血小板治疗使ACS患者及冠脉支架植入术后患者的生活质量、生存质量均得到了明显的改善，缩短了住院时间及再住院率，降低了MACE事件发生率，确实使该类患者获益。

医师介绍

邢钰，医院心血管内科，博士，主治医师。毕业医院，师从赵水平教授，研究方向为血脂与动脉粥样硬化。

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