受体阻滞剂在冠心病二级预防中的作用

年4月，在第17届中国南方国际心血管病学术医院于汇民教授做了题为“β受体阻滞剂在冠心病二级预防中的作用”的精彩报告。

一、β受体阻滞剂分类及研发大事记

自从年前发现洋地黄以来，β受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最大突破，发现者JamesBlack因此获得了诺贝尔医学生理奖。β受体阻滞剂分为3代：第一代为非选择性β受体阻滞剂，可作用于β1受体和β2受体，如普萘洛尔；第二代主要作用于β1受体，如美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔；第三代可同时作用于β受体和α1受体，如卡维地洛。

表1β受体阻滞剂研发大事记

二、β受体阻滞剂治疗冠心病的理论基础

交感神经过度激活使去甲肾上腺素水平升高，去甲肾上腺素可结合心脏β受体，加快冠脉粥样硬化进程，同时可使心率增快、心肌收缩力增加，进而导致冠心病。β受体阻滞剂可抑制肾上腺素能受体，从而降低交感神经活性，达到治疗冠心病的效果。

β受体阻滞剂通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的供血和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。而且β受体阻滞剂可缩小心梗范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。因此β受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。

三、循证医学研究

1、稳定性冠心病

已有研究及临床实践经验证实，β受体阻滞剂可有效降低稳定性心绞痛发作。但该类药物在ESC指南中推荐地位有所下降，仅作为缓解心绞痛、而非防治心血管事件药物。指南变更依据来源于REACH注册研究，该研究结果显示β受体阻滞剂不能降低心血管事件发生率。而最新的CORONOR注册研究则表明，β受体阻滞剂显著降低心血管死亡率。目前我们认为β受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件，是治疗稳定性冠心病的基石。

2、急性冠脉综合征（ACS）

哥德堡美托洛尔研究显示，β受体阻滞剂可显著降低心梗急性期和长期死亡率。MIAMI研究发现，β受体阻滞剂能够显著减少急性期（15天）高危组患者的死亡率。针对5项心梗研究（哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究）的荟萃分析表明，与安慰剂相比β受体阻滞剂可使心梗患者3年时的猝死风险降低42%。

对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用β受体阻滞剂的患者尽管同时使用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，急性心梗后的发病率和死亡率均显著降低。β受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡，减少再梗死0.9次。荟萃分析显示，β受体阻滞剂用于心梗患者二级预防可使其死亡风险降低20%。MERIT-HF心梗亚组分析表明，β受体阻滞剂作为心梗二级预防治疗药物可全面改善患者预后。

非ST段抬高的ACS患者，应用β受体阻滞剂可降低死亡风险和进展为心梗的风险。STEMI患者长期应用β受体阻滞剂可降低死亡率和再梗死风险。

四、β受体阻滞剂应用要点、注意问题与禁忌症

应用要点：所有稳定性冠心病尤其是劳力型心绞痛患者需应用β受体阻滞剂；伴OMI。心衰或高血压者应优先使用。首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至55~60次/min。

表2β受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量

STEMI急性期患者应用β受体阻滞剂时需注意以下问题：

（1）口服β受体阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者，口服方法同稳定性冠心病患者；

（2）静脉应用β受体阻滞剂适用于较紧急或严重状况，如急性前壁心梗伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌症的患者。①静脉给药多选择倍他乐克，首剂2.5mg缓慢静注（5~10分钟），必要时30分钟后可重复一次；②亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂；③末次静脉给药后应以口服制剂维持。

（3）非ST段抬高的ACS患者应用β受体阻滞剂的适应症与STEMI患者相仿。

二级预防：所有冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。ACS患者如在急性期因禁忌症不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，以改善预后。

患者在应用β受体阻滞剂时应注意是否存在下列禁忌症：①有心衰临床表现（如Killip≥Ⅱ级）；②伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良；③伴心源性休克较高风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压＜mmHg、心率＞次/min等）；④II、III度房室阻滞。存在禁忌症的患者不得应用β受体阻滞剂，尤其是静脉应用。

?β受体阻滞剂广泛应用于冠心病的防治，是治疗稳定性冠心病的基石，所有患者均应长期使用。

?STEMI急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者，且急性期后仍应长期使用。

?非ST段抬高的ACS在无禁忌症的情况下，β受体阻滞剂应及早口服应用，并长期治疗作为二级预防。

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