临床必备2小时学看心肌缺血心电图四



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——动态心电图在心肌缺血诊断中的应用

临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（一）

临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（二）

临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（三）

心律失常和心肌缺血的诊断是动态心电图功能的两大领域，可称孪生兄弟。年Holter在Science杂志发表的“心脏研究的新方法”惊世之作中就指出了检测心肌缺血的功能。在冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，医院刘芳副主任医师介绍了动态心电图在心肌缺血诊断中的应用。

一、动态心电图检测ST改变的一般问题

1.ST段偏移的分型及测量点

1）ST段改变分型

ST段降低：水平型、下斜型、上斜型

ST段抬高：弓背向上、弓背向下

其中缺血性ST段改变可见：水平和下斜型下移、弓背向上抬高

2）ST段降低类型的确定取决于R波顶点的垂线与ST段所成的夹角：

夹角=90°为水平型

夹角＞90°为下斜型

夹角＜90°为上斜型

3）动态心电图自动ST段测量点

E点：等电位点，PR段中点

J点：QRS波与ST段交点

L点：ST段测量点，常取J点后80ms或50ms

4）ST段抬高形态

根据ST:T比率判断：①hT明显高于hST时弓背向下；②hT几乎等于hST时弓背向上。

2.诊断标准问题

1）年美国国立心肺研究院标准：简称3个1标准

①ST段水平或下斜型下降＞0.1mV（原有下移者，再下移＞0.1mV）

②持续时间＞1min

③两次下移间隔＞1min

测量点：J点后80ms为L点

2）年，ACC/AHA将上述标准中间隔1min建议改为＞5min，实际成为1:1:5标准。

3）ST段测量点L点的确定

①HR＜bpm，L点位于J点后80ms

②HR＞bpm，L点位于J点后50ms

纠正心率快慢对ST段改变的影响

4）ST/HR的比值

ST/HR的比值≥1.2μV/bpm时为异常。（ST段单位：μV[1mm=μV]，HR单位：bpm）

3.ST段偏移程度

（1）缺血性ST段的降低程度常为0.1-0.3mV，降低程度常与缺血程度相关，＞0.2mV提示缺血严重，属多支病变。

（2）ST段降低与ST段抬高的发生率：前者多于后者，对于无症状心肌缺血者，其发生率约2:1或更高。

（3）有人提出ST段缺血性下移＞0.2mV时，持续30s则可诊断。

（4）ST段降低发生的高峰时间：凌晨及下午，与猝死、AMI发生的高峰时间相同。

4.ST段偏移与心率

（1）ST段缺血性偏移时，80%心率升高，同时R波降低，S波加深；20%心率下降，R波升高，S波变浅。

（2）缺血性ST段降低伴心率增快是与非缺血性ST段降低的重要鉴别点，伴心率减慢者常发生在夜间。

（3）心率对ST段有一定的影响，因而对测量点做出校正。

二、动态心电图检测缺血性ST改变的特点

1.与运动试验相比较：二者相关性强，可互补

2.与冠造对缺血诊断的比较

冠造是心肌缺血、冠心病诊断的金标准，主要是形态学诊断，但对其他功能学的诊断差，需用动态心电图。例如：

（1）心肌缺血程度；

（2）心肌缺血的昼夜分布；

（3）冠脉功能、储备等；

（4）此外，可提供ST段改变时心率变化、ST段偏移趋势图、偏移的总次数、总负荷等，是其独到之处，而且可以反复评估。

动态心电图对冠心病患者的诊疗有多方面作用：（1）心肌缺血的检测：冠心病、可疑冠心病；（2）各种心绞痛的程度、发作特点评估；（3）急性心梗恢复期是否还有缺血；（4）药物、介入、外科治疗的疗效判定，危险分层预后判定等。总之，与冠造相比，动态心电图很多优越性或独具的作用是不能被替代的。

3.无症状性心肌缺血

年由Holter提出，4年后被AHA接受及应用，无症状心肌缺血是不伴症状的ST段改变，唯经Holter可检出。

（1）发生率：一般人群5%（，Diamand，24万人普查）；心绞痛者：占缺血总数的75%，与有症状性心肌缺血的比例为3:1；随年龄增大，糖尿病、高血压、心梗等发生率增加。

（2）发作时ST段改变持续时间短、症状轻。

（3）机制：①出现ST段改变的机制：氧耗增加（80%），氧供减少（20%不伴HR增加）；②无症状的机制：程度轻、阈值高、其他因素。

（4）诊断方法：

①Holter诊断无症状性心肌缺血

敏感性70%-90%，特异性70%-85%

假阳性率15%-30%

还能诊断发作规律、频度及持续时间等

②结果判定：

＞6次/48小时，1年内心血管事件发生率32%

2-5次/48小时，1年内心血管事件发生率25%

＜2次/48小时，1年内心血管事件发生率13%

减少无症状性心肌缺血可以改变预后

4.缺血总负荷

年Cohn提出，是指有症状和无症状性的心肌缺血总负荷。

（1）计算方法：ST段下降幅度*阵数*持续时间，相当于ST段改变的总面积。

（2）结果判定：24小时总负荷值≥60mm?min者比低于此值者预后差。

这也是动态心电图诊断心肌缺血的属于“唯一性”的功能。

5.对变异性心绞痛

（1）变异性心绞痛的发生率相对低，约占冠心病总人数的2%-3%，伴ST段抬高，属于急性冠脉综合征的范畴。

（2）动态心电图可记录下全过程，伴发的缺血还是再灌注性心律失常，指导药物治疗等。

（3）动态心电图也有独到的诊断价值。

动态心电图检出ST段的特点可归纳为：

（1）检出日常活动中的心肌缺血

（2）可动态记录，反复检出

（3）对无症状心肌缺血、缺血总负荷，几乎是唯一的检出方法

（4）对变异性心绞痛也要重视其诊断和评估价值

（5）与心肌缺血最常用的筛选技术：运动试验和“金标准”冠脉造影相比，动态心电图有着很多这些方法不能替代的用途与优点

动态心电图的诊断局限性：

（1）尽管技术上正在不断改进，动态心电图诊断心肌缺血仍有一定局限性，主要是假性ST段改变或称为伪差性ST段改变仍然发生率较高。

（2）主要原因：体位性、呼吸、心率等；机器本身性能基线不稳定、操作不当；记录条件参数等。例如，受检者中约50%以上伴体位性ST改变，胸导联更明显。

结语

动态心电图检测心肌缺血性ST段改变的技术问世44年以上，近年来这一领域的进展迅速，使这一技术功能的水平已经大为改观，在多方面具有唯一性和优越性，当然也有一定的局限性。总体来说，其技术更复杂，相对滞后于心律失常的诊断，而临床医生及心电图医师的应用意识更加滞后，这是亟需结局的问题。









































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