急性心梗,右冠前降支闭塞,支架后无复流

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??本期编辑

杨斐

本期主持

白医院

病例汇报

68岁，女性；主诉：发作性胸痛3天，加重7小时；

现病史：3天前无明显原因及诱因出现胸痛，以胸骨后为著，呈闷痛，向背部放射，持续数分钟自行缓解，未予重视，7小时前患者再次出现胸痛，呈压榨样疼痛，仍以胸骨后为著，向背部放射，持续不能缓解，医院考虑急性心肌梗死。

既往史：有“2型糖尿病”病史20年。

检查

查体：BP（左侧）95/50mmHg，BP(右侧）/60mmHg，双肺底可闻及细小湿性啰音，心界不大，心率85次/分，律不齐，可闻及早搏，约4-5个/分钟，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：

心电图：窦性心律，急性前壁心肌梗死。

心肌损伤因子：TnI0.70ug/L(正常值：0.04ug/L)

CK-MB6.90ug/L（正常值：0.6-6.3ug/L)

Myo.40ug/L(正常值：17.4-.7ug/L)

入院诊断

1、冠心病

急性前壁心肌梗死、频发室早、心功能Ⅱ级（Killip分级）

2、2型糖尿病

GRACE缺血评分：分，高危组

CRUSADE出血评分：43分，高危组

用药医嘱

阿司匹林肠溶片mgst

替格瑞洛片mgst

阿托伐他汀钙片40mgst

术中比伐芦定静推9ml，以21ml/h泵入

发病7小时心电图：

发病10小时心电图：

体检心电图：

治疗过程

哪个是罪犯血管？策略？

RCA？LAD？

EBU3.5，Runthrough导丝，2.0*15mm球囊

2.75*18mm支架，冠脉替罗非班6ml，推注硝普钠ug*2次

3.0*29mm支架，cmFinecross推注硝普钠ug共4次。

血压下降70/40mmHg，去甲肾上腺素静滴血压维持在80/50mmHg，神智模糊，定向力差。

40CCIABP置入，转入CCU病房。

?节段性室壁运动异常

?左房，左室大

?左室心尖部圆钝

?左室收缩功能减低，EF=28%，舒张功能受损

?心包积液（少量）

?彩色血流显示：二，三尖瓣少量反流

CCU治疗经过

无创呼吸，改善心功能治疗5天后停用血管活性药物，血压维持在-/60mmHg左右，将IABP模式逐渐调整为1:3后观察2小时血压仍维持在90-/60mmHg左右，决定撤机！

出院前心电图：

1年后心电图：

1年后心脏B超：

LA40mm；LV53mm；EF53%。

个人经验及总结

1、此患者有多年糖尿病病史，微循环差，TIMI血流2级，是否药物保守治疗1周后行择期PCI更合适？

2、虽然前降支是罪犯血管，但考虑右冠重度狭窄伴血栓影，从安全性角度考虑，首先处理右冠是否更妥当一些？

3、在对角支球囊锚定等方法下只处理前降支中段病变；

4、PCI前先植入IABP可能更安全。

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