ACC现场速递VEST研究心肌梗死后穿戴

作者：刘巍高雅楠（医院周玉杰教授团队）

在心肌梗死后心室功能障碍的患者中，猝死率占总死亡率的50%。穿戴式心脏转复除颤装置可以快速检测和转复室性心律失常从而降低猝死发生率。VEST研究旨在证实穿戴式心脏转复装置能否降低心室功能障碍患者心梗后三个月内的猝死率。

心源性猝死（SCA）在当今世界死亡原因中位居榜首，冠状动脉疾病（CAD）是SCA的主要危险因素。对于AMI和/或血运重建后LVEF降低的患者来说，SCA发生率更高。有些人认为AMI或血运重建后植入ICD或可挽救生命。DINAMIT研究和IRIS研究却显示早期植入ICD并不能降低患者死亡率。这是由于患者MI后早期发生猝死的原因并非心律失常，因此无法通过早期植入ICD预防。ACC/AHA/HRS室性心律失常管理指南推荐：对LVEF≤35%的患者来说，若其NYHA分级为II或III级且预期生存时间超过1年，可在MI40天后或血运重建90天后植入ICD（Ia）。在血运重建与植入ICD之间这段时间，患者可考虑使用穿戴式心脏转复除颤装置（WCD）预防室性心动过速所致的猝死发生。那么穿戴式心脏转复除颤装置在这三个月内到底能否降低猝死发生率呢？我们一同来看看VEST研究的结果。

VEST研究是一项多中心、开放性、随机对照试验，纳入名发生MI后LVEF≤35%且住院时间小于7天的患者，按2:1的比例接受药物治疗+WCD和单独药物治疗。主要终点事件为心梗后三个月内猝死，次要终点由全因死亡、特殊原因死亡、非致死性室性心律失常和住院共同组成。

研究结果显示虽然两组患者猝死和室性心动过速所致死亡的发生率无显著差异（WCD组1.6%vs对照组2.4%，P=0.18），但全因死亡率却存在差异（WCD组3.1%vs对照组4.9%，P=0.04）。对所有致死事件分别进行分析发现对照组卒中所致死亡率明显较高（WCD组0.0%vs对照组0.5%，P=0.01）。此外，本研究中组间交叉率较高（20%），随时间推移，WCD的使用依从性也有所变化。鉴于本研究为开放性试验且终点事件为阴性，因此我们可以根据WCD组全因死亡率降低的结果认为WCD用于患者具有合理性。

为何两组患者猝死发生率无显著差异，但全因死亡率却存在差异呢？

1）可能存在猝死分类错误；

2）WCD可提供除预防猝死外其他的保护效应，如发生心动过缓、NSVT或aborted休克时提供早期管理；

3）WCD组患者焦虑情绪减少，服药依从性也更好。

该研究存在哪些限制？

1）受试者与研究者并非双盲，两组患者中气短发生率不一致；

2）组间存在交叉，20名对照组患者接受了WCD，19%的WCD组患者并未使用WCD。

该研究是关于WCD的首个随机对照研究。尽管本研究发现WCD并未显著降低患者的猝死率，但对于LVEF≤35%的患者来说，在MI后90天内WCD确实可以降低全因死亡率。因此我们认为对于MI后LVEF较低的高危患者来说，在植入ICD之前WCD可作为一种保护手段。

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