心肌梗死严重并发症之心脏破裂临床并不少见

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患者，男性，64岁，有吸烟史，否认高血压，糖尿病病史。

主诉：突发持续胸痛5小时。

BP/70mmHg，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿罗音，HR87bpm

辅助检查：心电图符合急性下壁心肌梗死图形。

急诊冠脉造影示：回旋支远端完全闭塞。

右冠未见明显狭窄

回旋支远端植入支架一枚

前向血流回复正常

血管开通后患者血压仍持续偏低，且去甲肾用量持续加大，仔细阅片：心脏搏动弱，可见弧形透亮影，考虑急性心包填塞！且造影是既有，考虑心脏破裂，床边心脏超声证实。

心包置管引流ml后血压快速回升

病例二

患者，女性，70岁，糖尿病病史20年，脑梗死后遗症5年。

主诉：突发持续胸痛3小时。

BP80/42mmHg，双肺未闻及干湿罗音，HR85bpm。

辅助检查：心电图符合急性下壁心肌梗死图形。

急诊冠脉造影：回旋支中段完全闭塞。

拟行回旋支PCI时，患者突发血压心率下降，立即插入心脏临时起搏器，大剂量去甲肾无法维持循环稳定，最终DIE。

术后阅片可见造影时心脏搏动弱，可见弧形透亮影，考虑术前心脏破裂。该患者术前因新冠筛查行胸部CT检查可见心包积液，故心脏破裂明确。

心脏破裂（cardiacruptuer,CR)约占AMI死亡率的15％～20％，是AMI继泵衰竭后第2大死亡原因。心脏破裂突发性、高致死性，成为医患纠纷常见原因！因此，心脏破裂的早期临床识别日益显得重要。

心脏游离壁破裂有数种分型方法，常用的Becker分型将其分为三型：

Ⅰ型：缝隙样破裂，该型破裂大部分发生于心梗24小时内，常由乳头肌基底部或游离壁与室间隔交界处的内膜撕裂迅速发展而来。

Ⅱ型：侵蚀性破裂，该型破裂常发生于心梗24小时后，梗死心肌常受到侵蚀，心内膜破口较大，提示破裂之前有一慢性的撕裂过程。

Ⅲ型：室壁瘤破裂，该型破裂较少见，于室壁瘤过度扩张所致。

心脏破裂有两个高峰，即心梗后第1天和3-5天。接受溶栓者CR好发的中位时间为24小时。

急诊床旁超声心动图是排查和早期发现心脏破裂的最重要手段，临床医生应切记急诊床旁超声心动图检查的重要性，尤其对CR可疑者或高危者。适应证：医院在AMI再灌注治疗（溶栓或/和PCI）之前，最好行急诊床旁超声检查，但不应因该检查影响D2B或D2N时间；我院现对心肌梗死合并低血压患者常规行床边心脏超声检查。

另个人经验：在无法行床边超声检查时，血压低患者术中需有意识观察心脏搏动尤其左前斜40度体位，以及有无弧形透亮影，有经验者可基本明确有无心包积液及填塞，低血压患者如果血管活性药物短期无法维持也要考虑心脏破裂可能。对哪些血压不能维持并很快DIE的心肌梗死患者，不能简单用循环崩溃解释，可能有相当数量的心脏破裂患者临床没有发现！

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