这位心梗患者,医生竟劝他放弃治疗hel

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肿瘤侵犯心脏，这个病例有点难。

本次的《心内大侦探》继续为大家带来罕见病例分享，病例发表在《新英格兰医学杂志（NEJM）》上。

病例呈现

患者男性，84岁，因全身无力和呼吸困难至急诊。

心电图（ECG）提示，I，AVL，V2-V6导联ST段抬高，II，III，aVF导联ST段压低，肌钙蛋白TnI升高（0.15ng/ml，参考值0.03），但患者胸痛不明显，该如何诊断？

ECG示ST段广泛抬高，肌钙蛋白TnI升高，根据心肌梗死第四版通用定义，虽然胸痛症状不明显，也已经基本满足ST段抬高型心梗（STEMI）的诊断。

不过面对如此广泛的心肌梗死，病人没有被推进导管室进行经皮冠脉介入（PCI）——

原来，病人最近不是第一次住院了。

这是患者的胸部CT，左室被一个巨大的肿物包裹，甚至左室腔都难以分辨，看着真是让人胸闷…

回顾病史发现，患者一月前曾因不明原因的体重减轻于外院检查，CT扫描提示胸腔内存在巨大肿块，侵袭左心室，对肿块进行CT引导下穿刺活检，病理结果提示低分化非小细胞肺癌。

所以并非冠脉因素引起了STEMI，而是肿瘤侵入左室，导致心肌损伤。

试想这位病人如果在急诊因为ECG表现和TnI升高就被推进了导管室，上台医生会经历怎样的进退两难。

在负责医生与患者及其家人充分沟通后，该患者最终放弃了手术或化疗的治疗方案，于数日后离世。

肺癌侵犯心脏，检查报告单也可能是另一种画风。

下图是另一例肺癌侵袭心脏的影像资料。

患者是一位有数十年烟龄的66岁老年女性，因认知功能障碍入院治疗。X光平片发现肺部巨大肿块，进一步胸部CT和MRI检查提示右肺下叶原发肺癌累及肺静脉、左心房，病理活检明确小细胞肺癌（SCLC），另外还见颅内存在多发转移灶，ECG显示窦性心律，TnI不高。

最终诊断为SCLCIV期，T4NxM1，并接受了脑部手术，准备进行脑部和胸部放疗，最终在放疗计划实施前不治离世。

图：AmJCaseRep,;19:-

CT（图A）MRI（图B）显示肿瘤侵及肺静脉和左心房（红箭头），肿瘤原发灶在右肺下叶（绿箭头）

同样是肺癌侵犯心脏，本病例中则未出现TnI升高或ECG表现。且由于原发灶的位置不同，肺癌的进攻路线也从直接累及心室变为肺叶—肺静脉—左心房。

01

肿瘤侵犯心脏，少见吗？

肿瘤直接侵犯心脏，这种情况的确很少见，目前也缺乏流行病学数据。根据一些单中心的研究显示，肺癌累及大血管或心脏的病例，在大的中心平均每年可见到2-3例[1]。

不过病人虽然少，但肺癌累及部位却可能有很多：不仅包括两个病例中提到的心室和心房，主动脉、肺动脉、肺静脉等也见受累报道。

少见不等于可忽视。肺癌，尤其是低分化的SCLC，发病隐匿，发病时通常已至晚期，这为肺癌大肆侵犯周围循环脏器创造了条件。在有限的病例报道资料中，心脏受累的病人通常症状隐匿，不会出现心梗样的典型胸痛症状。因此被发现时心脏都已经受到肿瘤较严重的侵袭，这大大的增加了手术难度，拉低了手术预后[2-4]。同时，恶性肿瘤侵入循环系统，无论是大血管或心腔内，都会为肿瘤细胞的远隔转移提供高速通路，进一步恶化预后（想象一下，在动脉里一骑绝尘的肿瘤细胞……）

图片来自网络

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那么，下一步该怎么治？

美国癌症联合委员会（AJCC）将侵犯主动脉、肺血管、下腔静脉或心脏的肺癌统一归类为T4肺癌[5]。根据美国国立综合癌症网络（NCCN）年提出的指南，对于这类病人，推荐将根治性手术联合术后辅助化疗或放疗作为主要的治疗方法[6]。

一项来自韩国的单中心回顾性研究[1]纳入了该中心年至年59名接受了肺切除的侵袭大血管或心脏的NSCLC病人，其中61%的病人接受了辅助化疗或放疗；出院后定期行CT或PET-CT随访，并进行了生存分析，结果如下图。

蓝线代表肿瘤未侵及心包内的病人，红线则代表肿瘤侵犯超过心包的病人。曲线提示，心包内累及的确负面影响了病人的总体生存率和无病生存率。

蓝线代表未辅助化疗的病人，红线代表进行了辅助化疗的病人，曲线说明，辅助化疗可稳定延长患者生存期，同时增加无病生存率，并都在5年后可保持在50%以上。

Bringhomemessage！

心血管内科作为与原发肿瘤几近绝缘的专科，没想到还能以这种致命的方式与肿瘤相遇。

肺癌可以直接侵袭心脏，虽然罕见，但并非生涯难遇的病例。除了心脏，肿瘤还可能侵袭纵膈里的各大血管。症状隐匿，但通过影像学诊断并不困难。

晚期肺癌+心脏受累，根治术+辅助化/放疗是主要治疗手段，预后不乐观，但值得一试。

参考文献

[1]ByungjoonParketal.Long-termsurvivalinlocallyadvancednon-smallcelllungcancerinvadingthegreatvesselsandheart.ThoracicCancer9()–.

[2]PhamNetal.SilentNeoplasticCardiacInvasioninSmallCellLungCancer:ACaseReportandReviewoftheLiterature.AmJCaseRep.May30;19:-.

[3]SahinTetal.Directinvasionofnon-smallcelllungcancermetastasestotherightheart.AnadoluKardiyolDerg.Aug10;9(4):E10-1.

[4]RoyPPetal.Ararecaseoflungcancerwithinvasionintheheartgivingrisetoelectrocardiographicfeaturessimulatingmyocardialinfarction.JIndianMedAssoc.Jul;(7):-9.

[5]WexP,GraeterT,ZaracaFetal.Surgicalresectionandsurvivalofpatientswithunsuspectedsinglenodepositivelungcancer(NSCLC)invadingthedescendingaorta.ThoracSurgSci;6:Doc02.

[6]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNGuidelinesVersion8.:PrincipleofsurgicaltherapyNSCL-B.[Cited10Dec]AvailablefromURL:

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