急性胸痛心肌梗死还是心肌炎

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患者张某，女，52岁，主诉：胸闷胸痛3天，加重伴晕厥4小时。既往有高血压病史5年。

3天前有受凉后出现发热、流涕，最高体温达39℃，伴有胸闷全身酸痛、腹泻、呕吐。门诊予以使用抗生素2天未见好转。就诊前4小时前突发晕厥，醒来皮肤苍白、四肢湿冷。送至我院急诊科，心电图：窦性心动过速、高度AVB，室性逸搏、房早、CRBBB+LAFB、ST-T改变。查体：T36.5℃P70次/分R26次/分BP80/60mmHg，神志清楚，反应淡漠，颈静脉有充盈，无怒张，双肺呼吸音清晰，可闻及少量湿啰音；心界向左扩大，HR70次/分，律不齐，未闻及杂音；脉搏细弱，四肢湿冷，双下肢无浮肿。

-6-门诊心电图

-6-19心电图窦性心动过速，高度AVB，室性逸心律

查心肌损伤标记物明显升高。

初步诊断：心肌梗死？爆发性心肌炎？高度房室传导阻滞，心源性休克

处理：患者病情危重，必须尽快明确诊断，安置心脏临时起搏器后急诊冠脉造影检查。左冠未见明显狭窄。术中有创血压监测约60/40mmHg，予补液及去甲肾维持血压。

右冠未见明显狭窄

透视下心肌整体搏动非常弱

主动脉球囊反搏保护（IABP)

6-19术后起搏器心电图

床旁心脏超声示：心尖及室间隔活动弱，室间隔肥厚（心肌炎症水肿）

床旁超声示：肾脏血流灌注不足。

床旁超声评估下腔静脉容量反应性，指导容量管理。

患者回CCU后需大剂量去甲肾维持血压，尿量少每h约10-20ml，呼吸急促，浑身湿冷。结合患者近期有感冒发烧病史，且起病急骤，很快出现循环衰竭。最终诊断：爆发性心肌炎，心源性休克。在IABP，无创呼吸机，心脏临时起搏器支持下及精确容量管理基础上，予大剂量激素(地塞米松40mg/d)，大剂量维生素c（10g/d）,免疫球蛋白冲击及联合抗病毒治疗。2天后患者病情明显改善，精神好转，尿量增多，心功能好转。

6-21拔除临时起搏器后心电图

6-22床旁旁超声示：心肌搏动及心功能明显较前好转。

6-23拔除IABP

10天后出院。出院前心脏超声EF58%，一般活动不受限。

1个月随访结果

暴发性心肌炎是心肌炎最严重的和特殊的类型，主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速、患者很快出现血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。本病虽然病死率高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好，长期生存率和普通人群几乎没有差异。所以早期识别，早期干预大剂量激素及免疫球蛋白等冲击，综合运用各种生命支持手段如IABP,ECMO，无创呼吸机，心脏临时起搏器等可使患者渡过危险期。

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