莫让不典型的心肌梗死让你吃官司

来源：医学之声作者：安心小岛

教你如何一步步识破非典型心梗。

急性心肌梗死是心血管急症之一，是冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所导致，病情重、变化快、病死率高。虽然心肌梗死有了比较系统有效的治疗办法，但无论哪种治疗办法的预后效果都与及时正确的早期诊断有着密切的关系。

近年来，随着心肌梗死诊断技术的不断提高，对于具有典型的胸痛、心电图特征性的ST段抬高以及心肌酶升高的典型心肌梗死诊断并不困难；而不典型心肌梗死（首发症状不典型、心电图表现不典型、心肌标志物不典型）易出现误诊、漏诊，从而延误抢救时机，严重威胁患者的生命安全，最重要的是有可能让接诊医生收到医疗事故的处罚。

1第一步急诊接诊时常见的症状区分。

典型表现为剧烈持续的胸骨后压榨样疼痛，伴憋闷、出汗，但也可以表现为其他症状。

不典型表现：

1.对老年人，如出现不明原因的呼吸困难，难以解释的休克、晕厥、抽搐和上腹痛，还有老年人痛觉敏感性下降，痛阈升高，因心衰休克等症状明显掩盖疼痛，致使无痛性心肌梗死发生率高，老年人脑动脉硬化，老年期认知能力降低，不能准确叙述病情。

2.对于中年人，呼吸系统症状比如：呼吸困难、哮喘、发绀。消化系统症状：上腹疼痛、恶心、呕吐、腹泻、下腹剧痛、呕血、黑便。神经系统症状，晕厥、牙痛、头颈部疼痛、下颌部酸痛、烦躁、意识模糊、肢体无力。运动系统症状：颈项痛、肩及上肢疼痛、肩胛区痛。

3.对于青年人，吸烟、饮酒等高危因素多，并且发病年龄逐渐年轻化，同样可以出现上述的症状，但是需要警惕大量饮酒后出现头晕、乏力伴胸闷。

其实从症状上来讲，有很多需要鉴别的症状和体征，但是急诊把握一个规律，先做心电图，不仅仅是对患者有益处，也是对自身起保护作用。

2第二步查看心电图

心电图的典型表现：

1、T波增高变尖，见于心内膜下缺血的导联上，能定位诊断。

2、ST段抬高冠状动脉阻塞以后，于T波增高的同时，ST段立即抬高，抬高的程度不断加重。抬高的ST段呈斜型或凹面向上。部分患者在对应导联上ST段下降。

ST段变化剧烈，在几分钟或几十分钟，ST段抬高或下降。

3、急性损伤阻滞损伤区域的心肌组织出现传导延缓，表现为QRS时间延长至—ms，室壁激动时间≥45ms，QRS振幅增大。急性损伤阻滞出现于坏死型Q波以前，T波倒置之前。

心电图的不典型表现：

不同程度的传导阻滞，除STavR、V1上移外，其他导联ST段都出现了缺血型下移，除了avR、V1导联之外，其他的导联上变现为冠状T波、先负后正双向以及倒置现象，QRS波的不典型变化，室性异位搏动。

其实在复杂急促的临床过程中，要想在众多的疾病中，快速鉴别并确诊心肌梗死，是一件很困难的事情，尤其是处理急症的首诊医生为非心内科医生，更加增加了识别心肌梗死的风险，因此如果对于症状和心电图结果有怀疑的患者，及时请心内科会诊，协助共同诊治，将会大大加强患者的治愈率，也有助于保护自身不受非必要的官司。

急性期心电图改变

超急性期心电图改变

3第三步查看血液学检查

尤其是对于那种高度怀疑的患者，更要进行血液学检查，对于ＡＭＩ患者早期进行心肌标志物的联合检测，有助于早期发现、早诊断、早治疗，尤其提高了不典型心肌梗死患者的早期诊断率，避免了严重后果的发生。其中检查项目包括：高敏Ｃ反应蛋白、肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶及常规检测项目。

肌酸激酶同工酶主要存在于心肌中，对于ＡＭＩ早期诊断的灵敏度明显高于总肌酸激酶，一般于发病后３～８ｈ开始升高，１２～２４ｈ消失达高峰，４８～７２ｈ可恢复正常，对于判断早期心肌损伤具有高度特异性，高峰出现早，消失快，但对于诊断发病时间比较长的心肌梗死有困难。

肌钙蛋白主要以复合物或者游离的形式存在于心肌细胞胞质中，心肌受损伤时可以迅速释放入血。一般于心肌梗死发病后３～６ｈ升高，１４～２０ｈ达高峰，持续时间较长，对心肌损伤的特异性极高，由于其仅在心肌收缩蛋白的肌丝上发现，因此迄今为止仍是诊断心肌损伤最特异的标志物，能鉴别肌酸激酶所不能诊断出的心肌损伤。

4第四步急诊临床处理

如果面对着典型的心肌梗死，当之无愧的进行积极的治疗并建议行冠脉造影及进一步手术。

当我们在临床中怀疑心肌梗死，但不能确诊，在等待化验结果、请求会诊的同时，也需要采取一些必要的措施，一个是为患者延缓症状解除病痛，防止进一步加重，二是为了保护自己进行相关的处理措施。

基本抢救：

立即让患者保持绝对安静卧床，心电监护，止痛和镇静，不宜进行活动，防止并发症的发生。建立静脉通道，给予适当的补液。未见明显临床禁忌症的情况下，及早静滴硝酸甘油或口服速效救心丸，病情需要可进行重复，对合并心律失常的患者积极进行抗心律失常治疗，心源性休克者，给抗休克治疗，待血压、心律平稳后，准备好抢救药物及工具，护送心内科监护室进一步诊治。

针对患者尤其是家属心理加以正确引导、启发和疏导，让其正确认识疾病，消除各种不良情绪，做到自觉配合。避免因不良影响而加剧心肌负担，加重病情。

在临床中２０％～３０％急性心肌梗死患者无症状或症状不典型，从而引发误诊、漏诊，错失最佳治疗时机。当患者以不典型心肌梗死就诊时，临床表现多样，这也造成医生自身很疑惑和不确定。如何做到既能快速准确识别心肌梗死，又能有效的避免不必要的官司，确实需要临床长期的经验，当然自身书本上的学习也不能少。

纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。

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