吴永健看病例，学ACS合并房颤抗栓思路

病史

现病史

72岁男性，发作性胸痛、PCI术后18个月，再发胸痛2周。患者18个月前出现胸痛、胸闷，活动或休息中均有发作，伴咽部紧缩感，休息5分钟可自行缓解。同年因胸痛再发医院急诊查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2～0.4mV，诊断为急性下壁心肌梗死，行急诊冠脉造影示LAD近段80%狭窄，RCA中段90%～95%狭窄，PLA80%狭窄，于RCA植入1枚支架。术后未戒烟，规律服用冠心病二级预防药物，半年前停用氯吡格雷，长期口服阿司匹林，日常活动体力无受限。2周前开始，患者间断于夜间休息中或清晨起床前发作胸痛，性质为胸骨后烧灼样疼痛，无放射痛，伴出汗，舌下含服硝酸甘油3分钟可缓解，现为进一步诊治收入院。

既往史

高血压病30年；发现高脂血症2年；发现阵发性房颤半年；否认糖尿病、脑卒中史，否认胃、十二指肠溃疡、上消化道出血史及其他出血史。

个人史

吸烟50年，5～10支/日，未戒烟；偶尔少量饮酒。

体格检查

P：81次/分，BP：/66mmHg。神志清楚，腹型肥胖，颜面无水肿，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未闻及明显湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

诊疗经过

患者入院后，完善相关检查：肝肾功能、凝血功能正常；超声心动图示LA30mm，LV37mm，EF64%，静息状态下心内结构及血流未见明显异常。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病自发型心绞痛陈旧性下壁心肌梗死PCI术后，心律失常阵发性房颤，高血压病，高脂血症。择期冠脉造影示：LAD中段80%狭窄、远段70%狭窄，LCX中段弥漫60%～70%狭窄，RCA原支架通畅，内膜增生，远段80%狭窄，PDA60%狭窄，PLA80%狭窄。于LAD中段植入2枚支架（药物洗脱支架）。CHA2DS2-VASc评分2分，HAS-BLED评分2分，给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集联合华法林抗凝治疗，维持INR目标范围2.0～2.5，三联抗栓治疗6个月后若无冠状动脉事件发生则改为单用华法林长期口服。

住院经过：给予口服双联抗血小板聚集、华法林抗凝及扩冠，控制血压、心率，强化降脂药物治疗，患者未再发作胸痛。

问题1：如何评估房颤患者的卒中风险、抗凝出血风险？

专家解答

根据CHA2DS2-VASc评分（见表1）对房颤发生卒中风险进行评估。CHA2DS2-VASc评分≥2分，需服用口服抗凝药物（OAC）；评分为1分，服用OAC或阿司匹林，或不进行抗栓治疗均可；评分为0分，不需进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先。根据HAS-BLED评分（见表2）对房颤抗凝出血风险进行评估，HAS-BLED评分≥3分为高风险。

问题2：冠心病合并房颤患者PCI术后如何抗栓治疗？

专家解答

应根据患者血栓危险分层、出血危险分层和冠心病的临床类型[稳定型或急性冠脉综合征（ACS）]决定抗栓治疗的策略和时间。同样情况下植入金属裸支架者三联抗栓时间可短至4周，而植入药物洗脱支架者要联合抗栓治疗3～6个月。对于CHA2DS2-VASc-VASc评分≥1分、HAS-BLED评分≤2分的ACS患者应三联抗栓治疗6个月，然后单用华法林或应用华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗至12个月；ACS伴HAS-BLED评分≥3分的高出血风险患者，可应用华法林联合氯吡格雷的两联或三联抗栓治疗4周，然后单用华法林或应用华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗至12个月。联合抗栓治疗过程中应增加国际标准化比值（INR）监测频度，同时适当降低INR目标范围（2.0～2.5）；可应用质子泵抑制剂预防消化道出血。在冠心病稳定期（心肌梗死或PCI术后1年）若无冠状动脉事件发生，可长期单用口服抗凝治疗。

问题3：新型口服抗凝药（NOAC）的代表药物有哪些？

专家解答

新型口服抗凝药包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。其应用过程中无需常规监测凝血功能，提高了患者治疗的依从性。新型口服抗凝药在预防非瓣膜性房颤患者脑卒中和系统性血栓栓塞事件方面不劣于华法林，并且颅内出血发生率低于华法林。服用新型口服抗凝药应定期复查肝肾功能，及时调整抗凝治疗方案。所有新型口服抗凝药不适用于终末期肾病患者（CrCl＜0.25ml/s），如需抗凝治疗仍应选择华法林。

教学点

对于冠心病合并房颤患者行PCI治疗应尽量避免应用药物洗脱支架，亦可优先选用桡动脉途径行PCI减少围术期出血并发症。HAS-BLED评分≥3分为高风险，应当处理可纠正的出血风险因素，抗凝期间应规律复诊，严密观察以防止出血事件。应当注意，出血风险高者发生血栓栓塞的风险也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大，因此不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝的禁忌证。

病例提供：国家心血管病中心、医院吴永健

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