ECMO与右心室衰竭下

翻译：顾乔编辑：刁孟元

三重置管策略（续）

差异性缺氧的初始治疗包括优化肺功能以提高左室射血氧含量。另一种干预方法是通过减少任何额外的或补充的左室支持来降低患者的自身左室射血分数，如减少升压药的剂量或减少Impella的流量。

差异性缺氧的最终治疗方法是从VA-ECMO转化为VAV-或静脉动脉-肺动脉-ECMO，将含氧血送回静脉系统，由左室排出。为了实现这种血流，一个额外的静脉回流套管通常经外周置管插入右颈内静脉或中央置管插入肺动脉。

与VAV相比，静脉-静脉-动脉(VVA)-ECMO指的是在系统中增加一个额外的引流管，以更好地卸载右心。在心内分流和肺动脉高压的病例中，增加RV的卸载可以帮助逆转分流和减少持续性低氧血症。此外，在VA-ECMO中，左心减压也可考虑VVA配置。VVA-ECMO也可以帮助静脉套管直径较小或高流量出现溶血的情况。典型的VVA-ECMO结构是将颈内静脉与股静脉通过Y型管连接在一起。

右心衰的置管

套管位置是一个任何患者准备启动ECMO时重要的考虑。这个决定应该结合对病人的具体病理生理学的理解，因为每个部位都有其独特的优势。最近的一项荟萃分析比较了外周和中心的VA-ECMO配置，发现了相似的住院死亡率，但外周插管的出血和输血风险显著降低。外周置管几乎可以应用于所有的VV-ECMO，其操作方式为经皮穿刺或切开置管，颈内静脉和股静脉是最常用的穿刺部位。独特的VV-ECMO，可以不是使用两个单独的导管，颈内静脉的双腔置管，提供了单一插管的好处。然而，双腔套管较大，常达31Fr，这些较大的套管与颅内出血风险增加有关，这可能是由于颅内静脉血流出减少。使用2个单腔插管或双腔插管的决定也会影响临床显著再循环的风险，需要仔细注意定位。

外周插管也是VA-ECMO最常用的方法。股动脉常用于外周动脉通路，而腋窝动脉也可用于病人。使用外周插管技术可以快速有效地实施紧急插管，如心肺复苏过程中的ECMO启动。中心置管需要胸骨切开术或开胸术，由右心房的流入静脉套管和升主动脉的流出动脉导管组成。在手术室中，那些术后不能撤机的病人可以毫不困难地将旁路套管直接连接到VA-ECMO回路。中心插管与外周插管相比，通过使用更大的套管和允许更高的流量，提供了许多血流动力学优势。中心置管静脉引流更彻底，RV壁张力获得较好的降低，中心通路还可显著降低差异性缺氧的风险。

左心室后负荷和搏动

对VA-ECMO患者的管理需要平衡系统输送含氧血液的需要，同时通过避免提供不必要的高负荷来最小化左室后负荷。适当的ECMO支持通常为正常预测心输出量的60%至80%，保留20%至40%的自身心脏和肺部循环。RV或LV的血液排出依赖于心脏的自然收缩力。左室衰竭的严重程度与梗塞面积相关，而且在动脉波形上显示的搏动性可以作为天然心输出量和功能的一般指标。

在左心收缩很弱的状态下，一个衰减的动脉波形可能意味着心脏无法克服逆向ECMO流动增加的后负荷。这增加的后负荷会减少血液的喷射，导致血液在左室停滞，尤其是在自身脉动已经很微弱的情况下。血在左室的淤滞使左室扩张，增加左室舒张末期压力，进一步损害固有心输出量，可能危及冠状动脉灌注。反流和左室淤积的其他并发症包括血栓栓塞性并发症的风险增加，以及由于左室压力增加而引起的肺水肿。通过这种压力从左侧转移，通过肺静脉进入肺动脉，左室后负荷的增加会导致右心室后负荷的增加。降低搏动性的可能处理包括减少VA-ECMO支持，滴定血管活性药物或血管扩张剂，或放置Impella、主动脉内球囊反搏(IABP)支持装置。

值得注意的是，有了肺动脉导管，RV的脉动性可以通过评估PA曲线跟踪和脉压来评估。RV搏动性的变化可以由影响LV的相同病因引起。经过检查，主要指超声心动图，管理也类似于解决降低左室收缩力的因素。在评估适当的前负荷后，左心减压可能有助于改善RV的脉动性。

根据右心衰的情况，心包填塞的发展也应被视为血流动力学失代偿的病因。由于前负荷的有效解除，心包填塞时右心压力的升高在ECMO患者中可能看不到。

右室的额外机械辅助装置

IABP

主动脉内球囊反搏治疗是一种广泛应用于左心衰竭患者的机械装置。由于RV的形状，其收缩和舒张功能依赖于左室功能，左室收缩约占RV收缩压和输出的20%~40%。严重RV衰竭时室间隔向左移位，导致LV充盈压力下降，RV衰竭加重。使用IABP可以通过减少左心容积和压力过载改善左心功能，导致左室和右室的功能改善，从而降低RV后负荷。

虽然IABP主要用于左室衰竭，但在急性右心室衰竭的治疗中已被描述，因为它的使用可立即改善整体心功能和血流动力学。尽管还没有研究描述在接受体外循环治疗的患者中IABP的使用与RV支持相关的结果，但一项全国性的数据库研究发现，在体外循环患者中IABP的使用与死亡率降低相关。因此，在LV脉动性差、右心衰的情况下，IABP可以作为左室减压的合理考虑。

IMPELLA

Impella(Abiomed)装置是一种小型、经皮植入的轴向运动VAD，可为外周插管的VA-ECMO患者减压。通过释放左室压力和降低肺动脉上游压力，Impella也可以支持RV(图2)。与VA-ECMO联合使用时，Impella2.5和ImpellaCP表现出右房压、左室容积和肺水肿的降低。一项小型研究发现，引入ImpellaCP后，RV后负荷降低，RV输出增加，肺血流增加，气体交换增强。相比其他的VA-ECMO患者，Impella组的住院死亡率(47%对80%，P0.)也显著降低。因此，在VA-ECMO中应考虑是否使用Impella装置，以使左心室和右心室都受益。

对于直接的右心室支持，ImpellaRP是一种新型的右室支持装置，用于处理由原发性急性右心室衰竭引起的心源性休克。与IABP治疗相似，该装置经皮相对容易地插入，可提供4L或更大的右室流出量。ImpellaRP已被证明在增加心输出量的同时降低CVP。

尽管一些作者报告了良好的结果，ImpellaRPs的数据有一定差异的。一个案例系列全面展示放置ImpellaRP后30天存活率为73.3%，所有出院的患者天均存活。对20例双心室衰竭患者的回顾性研究报道了50%的死亡率。在本回顾性研究中，存活者更有可能在同一过程中同时植入左室和右心室装置(BiPella)，而非存活者有较高的肺血管阻力。相比之下，美国食品和药物管理局(FDA)最近发布的一份报告显示，在最近对一项审批后研究的中期分析中，只有17%的患者存活。这些结果可能比高度选择的预实验组更典型地反映了ImpellaRP的临床应用。根据这些发现，在可预见的将来，ImpellaRP不太可能成为原发性严重右心室衰竭患者VA-ECMO的可行替代方案。

右室辅助装置

持续性RV衰竭患者可在中期使用右心室辅助装置(RVADs)。CentriMag是另一个常见的RVAD，提供高达10L/min的流量和相对较低的转速。CentriMag具有血栓概率低和溶血率低的几个优点，但需要行胸骨切开术。ProtekDuo(TandemLife，匹兹堡，宾夕法尼亚)是一种临时的经皮RVAD，通过右颈内静脉放置，从右心房引流血液，再将其回流到肺动脉。该装置已用于各种原因的RV衰竭患者，包括心室辅助装置(LVAD)植入术后或继发哮喘持续状态。这个装置避免了胸骨切开术，同时由于引流和回流之间的三尖瓣和肺动脉瓣的介入，也阻止了再循环。

与VA-ECMO相比，这些设备允许移动和提供稳定性，但医院。目前还没有获得FDA批准的提供右心室支持的长期植入式装置。大多数报告的左心室辅助系统被临床医生临时重新配置用于右心室，其中都使用了HeartWare。年发表的EUROMACS数据库回顾指出8例RVAD隔离放置。只有4例患者存活30天，2例移植，1例死亡，1例RV功能恢复。因此，单纯右心室衰竭的可选择的机械辅助装置是有限的。对于持续性右心室衰竭，在大多数情况下唯一可行的选择是心脏或心肺移植。

总结

体外膜氧合不能直接支持右心室，但可以通过减压右心室和向冠状动脉输送充分氧合的血液来提供足够的间接支持。此外，ECMO支持全身氧合和循环，为患者提供时间，使其有可能从急性右心室损伤中恢复。虽然VVECMO适用于低氧性呼吸衰竭导致的RV衰竭患者，但对于伴有内源性心肌损伤的原发性RV衰竭或合并左室衰竭的RV衰竭患者，VA-ECMO是首选模式。根据需要，VV-或VA-ECMO可转换为混合型VAV模式，以更好地支持循环或氧合。

外周插管具有快速、方便、高效的优点，而中心插管一般只在心脏手术后使用。对于需要更多支持的外周插管患者，应考虑转到中心插管。动脉导管波形搏动性的变化可能是由于固有心功能下降、前负荷不足以及VA-ECMO过度支持导致的后负荷增高。高左室后负荷可传导至肺循环，从而也增加了右心室后负荷。通过减少VA-ECMO支持，调节血管活性药物或血管舒张药，或放置Impella或IABP支持装置，可改善心肌功能。

图2Impella和VA-ECMO

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