学术荟萃丨何胜虎急性心肌梗死心脏破裂诊治
急性心肌梗死（AMI）合并心脏破裂（CR）往往发生突然、猝死风险极高、诊断困难、预后较差，是临床工作中亟需 急性心肌梗死合并CR是在急性心肌缺血基础上发生的机械性并发症，按照心脏破裂发生的位置可以分为：心脏游离壁破裂(FWR)、室间隔穿孔(VSR)和乳头肌断裂(PMR)，其中以左心室游离壁破裂最常见。根据Becker的分型，AMI后24小时内主要发生I型和II型破裂，形成缝隙样破裂（I型）或侵蚀性破裂（II型）。而室壁瘤破裂（III型）通常在3至10天内发生，主要是由于梗死心室壁逐渐变薄和扩张导致。
2CR诊断及其危险因素
心脏游离壁破裂（FWR）：剧烈的胸痛难以缓解，伴心电图ST－T的改变，血流动力学迅速恶化，出现电机械分离；室间隔穿孔（VSR）：突发的低血压、急性右心衰竭及全收缩期杂音伴震颤，心超可明确诊断；乳头肌断裂（PMR）：严重的二尖瓣反流，伴响亮的全收缩期杂音，可由心尖部传至腋下。
??国内外学者近些年研究了相关研究。发现与心脏破裂正相关的因素：卒中史、低体重、初次心梗、持续ST段抬高、心率快、收缩压降低、再灌注时间延迟等；与心脏破裂负相关的因素：直接PCI、既往有心梗病史、发病24内再灌注治疗以及早期使用β受体阻滞剂。
??QIAN等人提出利用评分系统来预测CR，分别从年龄、性别、心率、心梗部位、血红蛋白数量、白细胞数量、入院时间这七个方面评估AMI患者，并用分数表示，根据风险评分,将患者分为五组:非常低风险小组(0–2分),低风险小组(3－5分),中度风险小组(6－8分),高风险小组(9－11分)和非常高风险小组(大于11分)。临床数据表明CR的发病率随风险分数的增加而增加，该评分对于CR的预测优于GRACE评分。尤其是高龄女性、基础心率大于80次/分、前壁心肌梗死、血红蛋白低于g/L，白细胞大于10^9/L，入院时间大于12h，更应引起重视。
??此外，下列指标与CR发生关系密切。
2.1C－反应蛋白
??当CRP大于20mg/L，可预测心脏破裂，该指标敏感性89％，特异性96％。而当CRP持续大于20mg/L时，可高度提示心脏破裂。
2.2B型利钠肽
??国外病例报道关于B型利钠肽（BNP）与CR的关系的研究，发现AMI患者缺少临床症状或血流动力学改变却伴有BNP的突发进行性升高，高度提示CR的发生。
2.3性别
??临床实际当中女性AMI患者更易发生心脏破裂，一项对于例AMI患者的研究表明：在心脏破裂的患者中，女性发生率远高于男性，且多发生于AMI之后24小时，女性易发生CR，目前解剖生理原因尚未明确，这可能与与女性心脏较小，心室壁较薄有关，且女性易出现情绪不安躁动，更加重了CR的发生。
2.4高龄
??高龄AMI患者更易发生CR，与心梗后心脏wnt信号通路未能及时激活，伴随有巢乱蛋白－1（dvl－1）的表达减少和缝隙连接膜通道蛋白43（connexin43）表达增加相关，而dvl－1的表达对于维持梗死后心脏完整性很重要，AMI后connexin43的表达降低对心肌损伤具有保护作用。
2.5血压
??血压水平也与CR的发生有关，血压升高易导致CR，尤其是AMI后出现的血压升高。患者的交感神经兴奋，外周阻力明显增加，心脏后负荷增加，心肌收缩力增强，加上坏死区的剪切力增加，从而导致CR。值得一提的是，AMI患者入院后出现的高血压被认为是CR的危险因素，而既往高血压病史却是CR的保护因素。
2.6心梗类型与位置
??心梗类型与心脏破裂也有关系，国内病例对照研究表明：STEMI组患者CR的发生高于NSTEMI组，而陈旧性心梗则是CR的保护因素，可能与心梗后心脏侧支循环的发生有关。心梗发生的位置亦与CR的发生有关，近期有报道回旋支病变易发生CR，回旋支病变患者具有典型胸痛症状相对少见,心电图较不典型,这可能导致误诊或延迟就诊,延迟梗死动脉早期再灌注治,从而较易发生CR。
2.7其它
??血红蛋白，白细胞，镁离子，牙龈卟啉单胞菌等。
3预防措施
3.1再灌注治疗
??早期梗死相关动脉的再灌注是预防CR的重要措施，国外研究表明通过再灌注治疗能有效减少AMI后CR的发生率。早期PCI的再灌注治疗可能是减少CR发生的最有效方法，Chang等人研究台湾地区名AMI患者，发现接受溶栓治疗或单纯药物治疗的患者,其左室游离壁破裂风险要明显高于急诊PCI术后患者。
3.2抗血小板治疗
??血小板在促进MI后全身和心脏炎症反应中起关键作用，血小板在梗塞心肌内积聚，导致局部炎症、心室重塑和破裂。抗血小板治疗能够显著抑制局部心脏炎症的程度，抑制MMP活性和关键炎性标志物的表达以及外周血中的血小板－白细胞结合，从而降低MI后心脏破裂的风险。
3.3β受体阻滞剂
??Gong等人进行的随机对照试验meta分析表明：CR发生率的降低与早期使用β受体阻滞剂有关，提示β受体阻滞剂对急性MI后梗死愈合有一定的益处。这可能与β受体阻滞剂能够抑制交感神经兴奋，降低基础心率、增加心室舒张期时间，改善心肌灌注有关。因此AMI患者若无禁忌证，应尽早使用。
3.4RAS抑制剂
??通过建立AMI小鼠模型发现氯沙坦、培哚普利能够通过抑制单核细胞和中性粒细胞从脾脏释放，从而减少局部炎症细胞浸润和下调炎症基因表达，另一方面通过抑制MMP活性，达到减少急性期心脏破裂的发生。AMI患者早期应用RAS抑制剂能预防CR的发生。
3.5其他措施
??对于有高血压病史，AMI后血压持续升高患者，应严格控制血压；AMI后早期应绝对卧床，避免活动及用力排便；加强镇静、止痛，避免情绪激动；洋地黄等正性肌力药物在心梗早期应慎用。
4CR治疗
4.1心脏游离壁破裂（FRW）
??通常而言，发生FRW应立即在心电监护下行心包穿刺引流,并补充血容量,纠正酸中毒，但实际患者病情急剧恶化，多数患者数分钟迅速死亡，来不及救治。少数FRW的破损面积较小，可能形成假性室壁瘤，如能早期通过超声心动图确诊，可为外科手术赢得时间。另外，Zoffoli等人发现使用新型的贴片和黏合剂能够修复破损，显著提高了术后生存率。
4.2室间隔穿孔（VSR）
??大多于AMI后一周左右发生，临床上常表现为迅速恶化的急性左心衰。对于血流动力学不稳定，尤其是心源性休克患者应紧急手术治疗。而穿孔较小，血流动力稳定患者可暂性保守，首选血管扩张剂及利尿剂，并应用IABP，再择期手术。多主张延迟3－4周手术行封堵手术治疗，使得疤痕在组织周围生长，以便缝线和补片材料更好地固定。在等待手术期间，患者死亡率较高，可置入左心室辅助装置可帮助患者度过手术等待期。
4.3乳头肌断裂（PMR）
??PMR常常引起急性二尖瓣关闭不全，临床表现为顽固性心衰、肺水肿，是心梗患者早期死亡的重要原因。宜外科行瓣膜置换手术，手术应于血流动力学稳定后尽快进行。对于合并有低血压患者,可用多巴胺或多巴酚丁胺治疗。
5总结
早期的梗死后再灌注、开放侧支循环是预防AMI后发生CR的重要措施。通过早期评估，减少心脏破裂的危险因素，尽早使用β受体阻滞剂及抗血小板治疗，避免情绪激动，合理使用升压药物。
??CR一旦发生多为猝死，无充分的救治时间。心包穿刺引流是有效治疗手段，外科手术治疗虽为首选，但应用起来困难重重，术后死亡率较高，且CR的手术时机仍存争议。AMI后择期经皮室间隔破裂封堵术安全可行，但需要进一步的技术创新和前瞻性试验以确定最适合的方式。合并心源性休克的患者应积极应用循环辅助装置，为手术争取时间。
作者：何胜虎 钱志敏 纪军
专家简介
主任医师，教授，硕士研究生导师，心血管内科主任，国家卫计委心血管病介入诊疗技术培训基地负责人。中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会常务委员，中国医师协会心脏重症专家委员会委员，中国医师协会心血管医师分会全国委员，中国医师协会心血管医师分会冠脉介入专业委员会委员，国家科技信息资源综合利用与公共服务中心高血压大数据联合实验室专家委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会江苏省工作委员会主任委员，江苏省医学会心血管分会副主任委员。
专业方向：主要从事心血管病，尤其是冠心病的诊断、治疗与相关研究。擅长冠心病介入性诊断与治疗，急性心肌梗死、缺血性心肌病心力衰竭等冠心病重症的介入治疗，先心病、心脏起搏电生理以及疑难复杂重症心血管病的诊治。
发表学术论文余篇，著作8部，获省、市新技术引进奖、科技进步奖10余项。担任多家专业学术杂志编委、审稿人，江苏省“名医民选”百姓信任的医疗专家，江苏省医疗事故技术鉴定专家库专家，扬州市有突出贡献的中青年专家，医院优秀党务工作者。
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